608 865 818

Pomiar wątroby AP

W ułożeniu na plecach przykładamy głowicę pod prawym łukiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej. Po nabraniu powietrza przez chorego brzeg wątroby przesuwa się ku dołowi.

Pomiaru dokonujemy od przedniego brzegu do tylnego jak na załączonym skanie z badania.

 

Na zdjęciu widzimy linię pomiaru wymiaru AP wątroby, brzeg prawego płata wątroby, miąższ prawego płata wątroby, żyłę główną dolną, drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, fragment wnęki oraz lewego płata wątroby.

Kolejnym krokiem badania będzie obrazowanie przewodu żółciowego wspólnego, żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej, wreszczie pęcherzyka żółciowego. W tym celu można wyrzystać opcję przybliżenia obrazu i zmniejszenia głębokości obrazowania (opcja depth na konsoli aparatu). 

W badaniu żyły wrotnej należy wykonywać pomiary od brzegu naczynia (od endotelium) do naprzeciwległego endotelim) najlepiej pod kątem prostym. Pomiary powyżj 15 mm mogą świadczyć o współistnieniu nadciśnienia wrotnego w przebiegu np. marskości wątroby. Wówczas do pogłębienia diagnostyki służy badanie dopplera żyły wrotnej. Niskie prędkości pomiarowe nad żyłą wrotną sugerują nadciśnienie wrotne. Ubytek wypełnienia w żyle wrotnej w badaniu color doppler lub przepływ monofazowy o niskiej prędkości świadczy o zakrzepicy żyły wrotnej i wymaga dalszej pogłębionej diagnostyki. W prezentowanym zdjęciu powyżej- od przodu od  żyły wrotnej znalazłęm zmianę ogniskową o wzmożonej echogeniczności odpowiadającej małem naczyniakowi (haemangioma).

Pęcherzyk żółciowy

jest w USG bezechową strukturą o gruszkowatym kształcie, który obrazujemy w podobnej projekcji jak wymiar AP wątroby. Głowica konweksowa zlokalizowana jest pod prawym łukiem żebrowym. Przy nabraniu powietrza przez chorego położenie głowicy może być skorygowane w prawo lub w lewo z niewielką rotacją. Jest to spowodowane zmiennością położenia anatomicznego pęcherzyka żółciowego, U kobiet w ciąży ułożenie może być nieco powyżej klasycznej lokalizacji z uwagi na wysokość położenia dna macicy w zaawansowanej ciąży. U pacjentów szczupłych z kolei pęcherzyk żółciowy może być położny nieco niżej (z uwagi na asteniczną budowę ciała). Ektopowo pęcherzyk znajduje również lokalizację w miednicy małej. Na powyższym skanie uwidoczniliśmy pęcherzyk żółciowy w wymiarach w osi długiej 70 mm , w wymiarze poprzecznym 34 mm. 

Pęcherzyk żółciowy bywa również zagięty w okolicy dna lub trzonu, co powoduje utrudnienie oceny jego światła, zwłaszcza przy podejrzeniu objawowej kamicy. W czasie badania możemy przemieścić badanego do pozycji na lewym boku. Wówczas odgina się trzon pęcherzyka ukazując jego światło. Manerw ten pozwala na ocenę ujścia i odnalezieniu złogu. Zagięty pęcherzyk daje wrażenia obecności przegród w jego świetle. Prawdziwa przegroda pęcherzykowa występuje natomiast niezwykle rzadko. 

Pęcherzyk żółciowy oceniamy w dwóch płaszczyznach podłużnej i poprzecznej z przyłożenia głowicy podżebrowego i międzyżebrowego na głębokim wdechu. Prawidłowe wymiary nie powinny przekraczać 80-120 mm długości i 40-50 mm szerokości. Grubość ściany jest istotnym parametrem przy ewentualnej ocenie zapalenia ściany. Prawidłowy wymiar szerokości ściany nie jest większy niż 3-4 mm. 

 W zaciemnionym pomieszczeniu czasami nie jesteśmy w stanie zobaczyć blizny po cholecystektomii. Przed badaniem warto zatem zebrać wywiad pod kątem przebytych operacji abdominalnych. Agenezja pęcherzyka żółciowego jest wariantem występującym niezwykle rzadko, dlatego przy braku możliwości obrazowania w pierwszych minutach badania , nie należy się poddawać, tylko poszukać pęcherzyka w jego ektopowych wariantach anatomicznych. 

Na  tylnej ścianie pęcherzyka żółciowego często obrazujemy artefakty ogona komety - są to zazwyczaj artefakty pochodzenia dwunastniczego.

Optymalna częstotliwość głowicy konweksowej przy obrazowaniu pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych to 5 MHz. 

 

Przewód żółciowy wspólny (PŻW)

jest główną drogą odpływu żółci z pęcherzyka żółciowego. Pomiaru dokonujemy w sytuacji gdy mamy projekcję w osi długiej. W prawidłowych warunkach PZW znajduje się od przodu od żyły wrotnej. Z uwagi jednak na częstą zmienność położenia tętnicy wątrobowej należy wykorzystać do oceny bramkę dopplera kolorowego. Tętnica wątrobowa kontrastuje się wówczas jako naczynie, przewód żółciowy pozostaje anechogeniczny. Pomiaru dokonujemy od ściany do ściany. W warunkach prawidłowych szerokość PZW nie powinna przekraczać 6-8 mm. U chory po cholecystektomii występuje czasami workowate poszerzenie przewodu do 8,5 mm szerokości i nie jest to patologia, należy jednak dokładnie prześledzić przewód - oczywiście w miarę możliwości pod kątem występowania kamicy  przewodowej. 

 

 

Śledziona

Pomiaru śledziony dokonujemy w osi długiej i krótkiej. Oś krótka obejmuje linię od bieguna górnego do dolnego. Śledziona w warunkach prawidłowych jest jednorodna o nieco wyższej echogeniczności od wątroby oraz wyraźnie wyższej echogeniczności w porównaniu do kory nerki. W dzieci i młodzieży można spotkać wariant niejednorodny przypominający maskowanie zebry lub pasy tygrysa. Śledziona ma kształt półksiężycowaty , od strony przepony jest gładka, od strony wnęki zawiera naczynia krwionośne - tętnicę i żyłę śledzionową. 

 

 

Przewód Wirsunga

Jest głównym przewodem wyprowadzającym treść trzustkową do dwunastnicy. Pomiaru dokonujemy w osi długiej, W warunkach prawidłowych szerokość przewodu nie powinna przekraczać 3 mm. Na głębokim wdechu zmienność szerokości wynosi 1,3 mm. Badanie pomiaru wykonujemy między echami wewnętrznymi ścian. Najszersze światło przewodu występuje w jefgo ujściu w XII-cy ( w obrębie głowy) i zwęża się w trzonie i jest prawie niewidoczne w ogonie. Klasycznie do oceny wykorzystujemy głowicę konweksową o częstotliwości 2- 5 MHz. 

 

Żyła wrotna

Odpowiada za dopływ krwi z krążenia jelitowego do wątroby i w 70% odpowiada za ukrwienie wątroby. W warunkach prawidłowych jej szerokość nie powinna przekraczać 11 mm +/- 2 mm. Prędkość przepływu krwi zależy od BMI i jest zależna także od fazy oddechowej. 

Szerokość żyły wrotnej nie koreluje z nadciśnieniem wrotnym, choć  przy wartościach powyżej 15 mm obserwujemy objawy gastropatii wrotnej i żylaki przełyku w panendokopii. Prawidłowa prędkość przepływu naczyniowego wynosi 16-40 cm/sek. 

W nadciśnieniu wrotnym obserwujemy:

- spadek prędkości przepływu V max < 16 cm/sek,

- odwrócenie przepływu,

- poszerzenie średnicy naczynia,

- rekanalizację żyły pępkowej.

 

                                                                                                                                                  Angiologia w badaniach abdominalnych USG

 

Tętnica wątrobowa

- to naczynie zaopatrujące wątrobę pochodzące z pnia trzewnego. W czasie badania można wykonać badanie dopplerowskie z oceną wskaźnika RI, który w warunkach prawidłowych wynosi 0,55-0,81.

                                                                                                                                                   

                                                                                                                                                     RI= (PSV-EDV)/PSV

 

gdzie:

PSV - maskymalna prędkość szczytowa uzyskana w widmie przepływu

EDV - prędkość końcowo-rozkurczowa.

 

Podwyższone wskaźniki RI występują:

- w marskości wątroby,

- chorobie Graft Versus Host (GVHD) po przeszczepie,

- w przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby,

 

 

Obniżone wskaźniki RI w tętnicy wątrobowej występują:

- w zdarzeniach pourazowych,

- w miesjcu anastomozy AA (tętniczo-tętniczej) przeszczepionego narządu,

- w marskości wątroby powikłanej nadciśnieniem wrotnym.

 

Tętnica krezkowa górna

- jest jednym z głównych naczyń trzewnych zaopatrujących przewód pokarmowy,

- do oceny wykorzystujemy wskaźniki oporu naczyniowego - indeks RI oraz indeks pulsacji PI

- do obliczenia wskaźnika PI wykorzystujemy:

      pomiar prędkości szczytowej PSV i końcoworozkurczowej EDV oraz prędkość średnią, wg relacji jak niżej:

                                                                         

                                                                                                                                       PI= PSV-EDV/ (v średnia)

 

jak widzimy indeks pulsacyjny jest indeksowany średnią prędkością cząstek mierzoną w bramce dopplera fali pulsacyjnej PW

- RI oraz PI są wskaźnikami oporu naczyniowego. Tętnia krezkowa ma zmienne właściwości  jeżeli chodzi o opór naczyniowy.  W okresie poposiłkowym dochodzi do zmniejszenia oporu naczyniowego - co jest związane z przedłużeniem fazy końcoworozkurczowej (zwiększenie ukrwienia przewodu pokarmowego). W okresie między- posiłkowym naczynie jest wysokoporowe i w badaniu dopplera fali pulsacyjnej ma spektrum trójzałamkowe. 

Do pomiaru prędkości i oporów wykorzystujemy bramkę dopplera pulsacyjnego PW, szerokość bramki nie powinna przekraczać 2 mm, natomiast kąt insonacji 60 st. 

Zastosowanie pomiarów w klinice jest dość wąskie. Poszukujemy zwężeń , w przypadkach gdy u choregi występują objawy niedokrwienia (angina abdominalis). 

 

Analiza stenozy naczynia krezkowego.

Przy zwężeniu rzędu 50% średnicy naczynia prędkość V max przekracza 300 cm/sek. Przy zwężeniu 70% naczynia dochodzi do wzrostu prędkości szczytowej ponad 400 cm/sek. Prawidłowa prędkość przepływu w naczyniu wynosi < 125 cm/sek.

 

                                                                                                              Norma V max (PSV) t. krezkowa = 125 cm/sek

 

 

 Tętnica krezkowa dolna ma nieco niższe wartości prędkości szczytowych nieprzekraczające 100 cm/sek. Istotna stenoza występuje przy pomiarach rzędu > 250 cm/sek.

 

Nerki w badaniach USG.

Nerki leżą w przestrzeni zaotrzewnowej. Do uzyskania projekcji wykorzystujemy głowicę konweksową o częstotliwości 5 MHz. Znacznik powinien być ustawiony w kierunku dogłowowym. Oś długa głowicy powinna być równoległa z linią pachową tylną. Do pomiarów wykorzystujemy 3 parametry:

- grubość (cm),

- szerokość (cm),

- długość (cm).

Pomiarów warto dokonywać w projekcji na nerkę ale zawierającą także cienie żeber, wówczas można uzyskać maksymalny wymiar głowowo-doogonowy.

Po odpowiednim ustawieniu znaczników na ekranie monitora pojawiają  się 3 pożądane parametry planimentryczne. Aby uzyskać objętość nerki wykorzytsujemy skórcone równanie elipsoidy:

 

 

                                                                                      V (obj.) = (długość x szerokość x grubość) x 0,49 ml (cm3)

 

 

Zakres normy dla objętości nerki to 80-200 ml. Szerokość kory nie powinna być mniejsza niż 13-14 mm. 

Kora jest hipoechogeniczna w porównaniu do zatoki. Piramidy nerkowe są tworami zawierającymi pętle Henlego i w badaniu sonograficznym mają obniżoną echogeniczność. Zatoka nerki zawiera tkankę łączną, naczynia główne tętnicę i żyłę, spływ miedniczki. Wraz z wiekiem szerokość kory podlega procesowi inwolucji. Wielkość nerek jest niezależna od płci. Jest natomiast zależna od wieku i wzrostu i masy ciała. 

U chorych otyłych, kiedy ocena jest trudniona, możemy wspomagać się THI - obrazowaniem harmonicznym.

 

Ocena tętnic nerkowych

Wymaga dobrego przygotowania. Przed badaniem warto być na czczo nieco dłużej - około 8 godzin i na kilka dni przed badaniem unikać pokarmów wzdymających. Obrazowanie naczyń nerkowych polega na wstawieniu bramki dopplera kolorowego, następnie PW w miejscu widocznego naczynia. Kąt insonacji nie powinien przekraczać 60 st. Widoczny przepływ naczyniowy jest niskooporowy. PSV jest większe od EDV, a wskaźnik oporu naczyniowego mieści się w przedziale 0,55-0,71.

RI jest głównym parametrem służącym do oceny naczynia nerkowego. U osób starszych może przekraczać nieznacznie wartość 0,7. Ocenę należy przeprowadzić na całej długości naczynia. Konieczne jest również dobre zobrazowanie tętnic międzypłatowych. W obrębie jednego naczynia wynik może być zmienny.

Do najczęściej rozpoznawanych patologii należą miażdżycowe zwyrodnienie tętnic oraz dysplazja włóknisto-mięśniowa. 

W celu lepszego obrazowania możemy ułożyć chorego na bokach. Tętnicę nerkowe oceniamy w projekcjach podłużnej, poprzecznej oraz skośnej.

Celem identyfikacji zwężenia istonego należy wykonać pomiaru prędkości szczytowych i końcowo-rozkurczowych,

przyjmujemy, że istotne zwężenie to takie , które wynosi > 60 % średnicy naczynia. Wówczas PSV >200 cm/sek i EDV > 150 cm/sek.

Wskaźnik RAR pokazuje informacje o relacji prędkości szczytowej w aorcie brzusznej do prędkości szczytowej w tętnicy nerkowej. Istotne zwężenie występuje powyżej wartości RAR>3. 

                                                                                                                                     

                                                                                                                RAR= PSV Ao/ PSV t. nerkowa i N< 3,0

 

Wyrostek robaczkowy

Jest ślepą wypustką  kątnicy o  warstowej budowie ściany, wykazuje zmienne położenie. Zazwyczaj obraz wyrostka odnajdujemy nad prawym talerzem biodrowym w punkcie McBurneya. W warunkach fizjologicznych może nie być widoczny (przysłonięcie przez gazy jelitowe kątnicy). W przypadku zapalenia ściany - dochodzi do poszerzenia światła powyżej 6 mm i pogrubienia ściany > 3 mm. Możliwy jest również odczyn otrzewnowy dookoła zmienionego zapalnie wyrostka (mikroperforacja ścian). Często obserwujemy również u chorych dorosłych hiperechogeniczny kamień kałowy- nierzadko dający cień akustyczny  i  zamykający światło wyrostka.

Skan wyżej: zapalenie wyrostka robaczkowego. Poszerzone światło wyrostka z pogrubieniem ściany, dookoła odczyn zapalny w otrzewnej, kamień kałowy w świetle wyrostka.

 

Akronim EMBU - tj. ang. Emergency Bedside Ultrasound to badanie przyłózkowe wykonywane pilnie przy łóżku chorego w sytuacji nagłego pogorszenia jego stanu klinicznego. Badanie USG w czasie takiej sytuacji może być podstawowym narzędziem diagnostycznym, służącym do szybkiego wykrywania przyczyn gwałtowngo pogorszenia klinicznego. Do wykonaywania takiej diagnostyki potrzebny jest mobilny system USG - dysponujący najlepiej trzema głowicami - sektorową do oceny struktur serca, liniową - do oceny klatki piersiowej oraż głównych naczyń krwionośnych oraz konweksową - stosowaną w ocenie narządów jamy brzusznej i miednicy małej. Badanie możemy wykonywac bez konieczności przenoszenia pacjentów z sali resusytacyjnej do pomieszczenia diagnostycznego.

Zakres diagnostyczny w w/w sposobnie postępowania diagnostycznego obejmuje

- ocenę jamy osierdzia - wykluczenie wysięku zapalnego lub tamponady

- ocenę serca

 - ogólne zaburzenia kinezy ścian komór serca

 - miejscowe zaburzenia kurczliwości odcinkowej prawej  lub lewej komory

 - ultrasonograficzne wykładniki zatorowości płucnej, 

 - ultrasonograficzne wykładniki zawału prawej komory serca

 - zaburzenia struktur i funkcji zastawek przedsionkowo-komorowych , aortalnej i pnia płucnego, 

 - ocena proksymalnego odcinka aorty piersiowej

Ocena przestrzenie opłucnowych

- wyklucznie odmy opłucnowej,

- wykluczenie patologicznych zbbiorników płynu - takich jak ropniak opłucnwej, wysięk zapalny opłucnowy

- ocena konsolidacji płucnych występujących na przykład w przebiegu posocznicy

- masywne zagęszczeni płucne, 

 

Zakres diagnostyczny EMBU jamy brzusznej obejmuje:

-ocenę IVC - żyły czczej dolnej

- ocenę zapadania żyły głównej dolnej

- ocena obecności materiału okluzyjnego w zakresie IVC

- ocenę aorty brzusznej w zakresie szerokości ściany i ewentualnych patologii, takich jak  tętniak z uszkodzoną ścianą i przeciekiem do przestrzeni zaotrzewnowej (patrz foto niżej), lub przyścienna skrzeplina,

 

 

- ocenę jamy otrzewnowej i jamy Douglasa w zakresie obecności patologicznego płynu (np. ascites- wodobrzusze)

 Rys.1: ocena żyły głownej dolnej pozwala na pośrednią ocenę wolemii u chorego w stanie ciężkim z objawami wstrząsu. Metodologia uzyskiwania obrazu: głowica sektorowa ustawiona znacznikiem w stronę prawą. Po uzyskaniu takiego ustawienia znacznik orzesuwamy ruchem rotacyjnym zgodnym ze wskazówkami zegara o 90 stopni. W dalszej kolejności wykorzytujemy funcję M-mode - zlokalizowaną na konsoli aparatu. Na dole ekranu pojawia się wówczas obraz dwuwymiarowy przekroju przez żyłę czczą dolną. 

Ocena chorego we wstrząsie dystrybucyjnym. 

Wstrząs dystrybucyjny polega na zmniejszeniu efektywnej wolemii poprzez utratę krwii lub zwiększenie przestrzeni wewnątrznaczyniowej kosztem objętości płynu śródnaczyniowego - co powoduje ubytek skurczowego ciśnienia tętniczego. Pierwsza z wymienionych sytuacji występuje w czasie krwawienia w przebiegu urazu lub krwawienia wewnętrznego - np na skutek krwawienia z niszy wrzodowej śluzówki w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Druga w przypadku endotoksemii w czasie uogólnionego występowania bakterii oraz toksyn we krwi lub w przebiegu gwałtownego rozkurczu obwodowych naczyń krwionośnych w odpowiedzi na anafilaksję. 

W zakresie wykonywanego badania USG serca możemy zaobserwować hiperkinezę przy zachowanej objętości wyrzutowej lewej komory i zachowaną prawidłową funkcję skurczową lewej komory (LVEF=60%). Dostępną w czasie badania żyłę główną dolną znajdujemy przy użyciu głowicy sektorowej lub konweksowej w projeksji w nadbrzuszu środkowym na granicy z wyrostkiem mieczykowatym. Żyła główna dolna posiada zmienną średnicę w z zależności od fazy oddechowej. W przypadkach całkowitego zapaladnia się żyły czczej dolnej możemy wnioskować o oligowolemii. Odwrotna syruacja polega na braku podatności IVS w czasie fazy oddechowej co świadczyć może o wysokim ciśnieniu w przedsionku prawym - a pośrednio o wysokim ciśnieniu w komorze prawej (spotykanym m.in. w zatorowości płucnej). 

 

Rys2: Perforacja wrzodu żołądka. Oligowolemia jako następstwo - zwiększona zapadalność IVC.

 

Badanie przyłóżkowe u chorych z dusznościami spoczynkowymi obejmuje:

- wykluczenie zatrorości płucnej, 

- płynu w jamach opłucnowych,

- płynu w jamie osierdzia, 

- tamponadę worka osierdziowego

- wyluczenie odmy opłucnowej, prężnej

- wyklucznie "mokrego płuca" w przebiegu zastoinowej niewydolności serca lub ostrej niewydolności lewokomorowej. 

Do najczęściej rozpoznawanych nieprawidłowości należało zmniejszenie kurczliwości serca. W jednym z badań , w którym we wstępnej ocenie pacjentów z dusznością niewidamoego pochodzenia wykonaywano EMBU serca i kończyn dolnych stwierdzono, że w 31% przypadków uwidoczniono objawy sonograficzne , które zmieniły postępowanie diangostyczne.  W innym badaniu wykonywanym u chorych wymagających EMBU , u których wykonano jeszcze inną dokładną diagnostykę (EKG, scyntygrafię wentylacyjno-perfuzyjną, RTG klatki piersiowej) : (1)

- 14% miało uwidoczniony wysięk opłucnowy

- 4% rozległy wysięlk w jamie osierdzia

- 3% wysięki o innym umiejscowieniu wymagajace obserwacji i hospitalizacji. (2)

 

Piśmiennictwo:

1. Dawidson, Moore, Lambert - Emergincy phisican impact on sonography of dyspnoe evaluation, Acad Emerg, Med 2001

2. Blaivas M.  Incidence of pericardial effusion in patients presenting of the emergency department with unexplained dyspnea. Acard Emerg Med 2001 ; 8(12) 1143-1146

 

Wprowadzenie.

COVID-19 jest jednostką chorobową wywołaną przez silnie mutującego RNA wirusa namnażającego się wewnątrzkomórkowo w tkance śródmiąższowej płuc oraz w komórkach wyścielających pęcherzyki płucne. Powoduje zespół ostrej niewydolności oddechowej - zwanej SARS - Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Początki rozprzestrzeniania się wirusa związane są z ogniskiem w Chinach w grudniu 2019 roku. Po rozprzestrzenieniu się wirusa  z zasięgiem globalnym - wirus nabrał znaczenia pandemicznego w dniu 11 marca 2020 (WHO). 

Wirus SARS COV 2 należy do rodziny  beta -koronawirusów - podobnych do MERS-COV (Middle East Coronavirus). Pomimo tego , że w większości przyopadków przebieg jest łagodny i skąpoobjawowy , lub nawet asymptomatyczny, w części przypadków może prowadzić do rozwoju śródmiąższowego zapalenia płuc i rozwoju ostrej niewydolności oddechowej. Jest to bardziej prawdopodobne u chorych po 6 dekadzie życia, u których stwierdza się dodatkowo szereg schorzeń towarzyszących, takich jak przewlekła choroba nerek, otyłość , nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, zaawansowana niewydolność serca. W tej grupie pacjentów, u których rozpoznajemy ciężki przebieg schorzenia z zespołem ARDS - zauważono podwyższone wartości stężeń ferrytyny (białko ostrej fazy), D-dimerów, rozwój niewydolności wątroby, tendencje do powikłań zakrzepowo-zatorowych, zespołu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC- disseminated vascular coagulation), rozwój zespołu nadaktywności makrofagów - MAS (wtórnej hemofagocytarnej limfohistiocytozy).

 

Patogeneza zespołu SARS

W patogenezie zespołu SARS istotną rolę odgrywają komórki układu odpornościowego - limfocyty, makrofagi, komórki NK (natural killers). Limfocyty dzieli się na subpopulację komórek B - wydzielających swosite przeciwciała, limfocyty Tc (cytotoksyczne) - odpowiadające za bezpośrednią lizę (indukcję apoptozy) komórki zawierającej namnażające się kopie wirusa, limfocyty Th -pomocnicze - należące do klasy komórek prezentujących antygen. Makrofagi odpowiadają za pochłanianie pozostałości po rozpadzie komórkowym, oraz pomagają w prezentacji antygenu wirusowego (klasa APC - antygen presenting cells). U chorych z rozpoznaniem burzy cytokinowej w przebiegu ARDS na tle infekcji SARS-CoV2 istotną rolę odgrywa Il-1, Il -6 (interleukiny) powodujące nadmierną aktywność makrofagów. W surowicy krwi u chorych stwierdza się ponadto podyższone stężenia ferrytyny (białka ostrej fazy), podwyższone stężenia D-dimerów (produktów rozpadu fibrynogenu), obniżenie liczby komórek NK oraz obniżenie liczby komórek lim Tc.  W zespole MAS stwierdza się znacząco podwyższone stężenia wymienionych cytokin prozapalnych.

 Glikoproteina kolczysta (SPIKE GLIKOPROTEIN) jest najbardziej immunogennym antygenem wirusa. Za jej pośrednictwem wirion dokonuje adehezji na powierzchni błony komórkowej komórki gospodarza. Szczególnie wrażliwe są komórki pęcherzykowe typu II ) tj. pneumocyty typu II, komorki śródmiąższowe nerek, hepatocyty, komórki OUN. Ligandem komórkowym w przypadku glikoproteiny otoczki wirusa jest enzym konwerujący angiotensynę (konvertaza angiotensyny) - ACEII. Ekspresja tego białka jest wysoka w wymienionych tkankach. Po internalizacji wiriona do cytoplazmy komórki gospodarza - wirusowy RNA dokonuje replikacji przy pomocy aparatu genetycznego komórki gospodarza. Po namnożeniu dochodzi do dezintegracji struktur komórkowych i uwolnienie kolejnych wirionów do przestrzeni międzykomórkowej. 

Uwalnianie kolejnych cząstek wirusa powoduje aktywację procesu zapalnego, w czasie którego do krwi uwalniane są nadmierne ilości cytokin prozapalnych. Aktywacja fibroblastów przez cytokiny prozapalne powoduje szkliwienie pęcherzyków płucnych, a co za tym idzie pogorszenie wentylacji pęcherzykowej, hipoksję oraz hipoksemię. Spada wówczas wysycenie hemoglobiny tlenem (obniżenie parametrów w pulsoksymetrii), pojawia się tachypnoe i wysiłek oddechowy. W mechanizmie nadmiernekk aktywacji komórek immunologicznych prezentujących antygen znaczącą odgrywa HLADR3 oraz CD38. 

W badaniach dodatkowych znamienna jest leukopenia, wywłana uszkodzeniem limfocytów i ich apoptozą. W badaniach morfologii krwi ilość granulocytów może być prawidłowa, ale wskaźnik limocytozy pozostaje niski. 

W komórkach miąższowych śledziony dochodzi do nadmiernej aktywacji i proliferacji makrofagów, deplecji limocytów T - nawet masowej - co manifestuje się atrofią tkankową śledziony. W badaniu patomorfologicznym stwierdza się również ogniska krwawienia do narządu. Pomimo limfocytopenii dochodzi do nadmiernej produkcji interleukin 1, 6, 8 oraz czynnika martwicy nowotworów TNFa - co jest związane z nadprodują tych czynników przez aktywowane wirusem makrofagi. Pomimo rozpoznanej przewagi makrofagów w procesie patogenetycznym , komórkami bezpośrednio infiltrującymi komórki pęcherzyków płucnych są limocyty CD4+. 

Kaskada krzepnięcia jest uruchamiana przez mechanizmy molekularne uszkodzenia śródbłonka naczyniowego. Cytoliza endotelium wywołana wiremią (fuzja z ACE2) doprowadza do uwolnienia czynnika tkankowego co aktywuje bezpośrednio kaskadę krzepnięcia. W praktyce klinicznej wiąże się to z faktem zwiększonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego u chorych z COVID-19. Elewacja D-dimerów w badaniach dodatkowych wykonywanych przy przyjęciu wiąże się z możliwym gorszym rokowaniem. W leczeniu rutynowo stosowaliśmy zatem profilaktyczne dawki enoksaparyny (heparyna drobnocząsteczkowa).

Diagnostyka USG

Ryc. 1 Powiększenie śledziony u chorego z COVID-19. Wyznaczenie wymiaru 2-biegunowego. Norma do 12 cm w osi długiej. 

Przez wiele lat w diagnostyce sonograficznej panowało przekonanie o braku możliwości zastosowania ultradźwięków w ocenie płuc. Prace Lichtensteina o możliwości pośredniej oceny tkanki płucnej poprzez analizę artefaktów B i C  w czasie badania USG zaowocowały dziś już całkiem rozpowszechnionym sposobem na szybką diagnistykę zapalenia płuc w przebiegu COVID -19. Nacieki zapalne w przestrzeniach między zrazikowych powodują miejscowe upośledzenie powietrzności tkanki płucnej. Powoduje to powstawanie artefaktów - tj Linii B oraz linii C (konsolidacje C). Liczne tj. > 3 w przestrzenie międzyżebrowej przemawiają za zajęciem tkanki płucnej przez proces zapalny w przebiegu COVID. Płyn w jamach opłucnowych o charakrerze klasycznego wysięku był w praktyce klinicznej praktycznie niespotykany. 

W USG serca możemy obserować zazwyczaj tachykardię (zwłaszcza w czasie gorączki i odwodnienia). Powiększenie prawej komory, podwyższony RVSP (right ventricular systolic pressure), pogorszenie kurczliwości komory prawej, poszerzenie pnia płucnego, skórcenie czasu akceleracji (PV AccT) , dodatni objaw McConnela przemawiają za rozpoznaniem zatorowości płucnej (na RTG klatki piersiowej zmiany są nieswoiste, w zapisie ekg można obserować zwiększone obciażenie komory prawej, nieswoiste zmiany ST-T, migotanie przedsionków). 

Zajęcie osierdzia z obecnością płynu było rzadkie. A jeżeli występowało to wiązało się raczej z konincydencją rozpoznanej już wcześniej zaawansowanej czynnościowo niewydolności serca (NYHA IV). 

W USG brzucha obraz wątroby jest zazwyczaj w normie. Jak się okazało, stłuszczenie wątroby wiąże się z pogorszeniem rokowania i zwiększonym ryzykiem przejścia w ARDS. Splenomegalia z podwyższeniem echogeniczności miąższu śledziony była w praktyce klinicznej nierzadkim zjawiskiem.