25.12.2024.
Streszczenie: USG piersi jest badaniem pozwalającym na ocenę charakteru zmiany łagodnej i określenie potencjalnego ryzyka w kierunku zmian złośliwych. Łagodne cechy zmian ogniskowych obejmują równe obrysy, podatność na kompresję, brak unaczynienia w badaniu Dopplera znakowanego kolorem oraz brak unaczynienia otoczenia zmiany, efekt kompresji otoczenia zmiany ogniskowej, tylne wzmocnienie akustyczne, efekty rozproszonego wzmocnienia akustycznego, zmiana szersza niż głębsza, izoechogeniczna lub jednolicie hipoechogeniczna zmiana o równych obrysach, obecność makrozwapnień oraz brak przerwania ciągłości przewodów mlecznych. Trudne diagnostycznie zmiany obejmują gruczolistość stwardniającą, martwicę tkanki tłuszczowej oraz ogniskowe zwłóknienie tkanki. Złośliwe cechy zmian obejmują głębokie hipoechogeniczne zmiany z gruboziarnistym echem i nierównymi obrysami, wzmożone unaczynienie w badaniu Dopplera znakowanego kolorem oraz penetrujące i twarde zmiany o nierównych obrysach dające obraz spikuli z retrakcją tkanek. Klasyfikacja BIRADS pomaga uporządkować te cechy i określić dalsze postępowanie.
Abstract: Breast ultrasound is an examination that allows for the assessment of the nature of a benign lesion and the determination of potential risk towards malignant changes. Benign features of focal lesions include smooth margins, compressibility, lack of vascularity in color Doppler imaging, and no vascularity in the lesion’s surroundings. The compression effect on the surrounding tissue, posterior acoustic enhancement, effects of scattered acoustic enhancement, lesions that are wider than deeper, isoechoic or uniformly hypoechoic lesions with smooth margins, the presence of macrocalcifications, and no interruption of milk duct continuity are all benign characteristics. Difficult diagnostic lesions include sclerosing adenosis, fat necrosis, and focal fibrosis. Malignant features of lesions include deep hypoechoic lesions with coarse echoes and irregular margins, increased vascularity in color Doppler imaging, and penetrating and hard lesions with irregular margins creating a spiculated appearance with tissue retraction. The BIRADS classification helps organize these features and determine further management.
Słowa kluczowe: USG piersi, BIRADS, zmiany łagodne, zmiany złośliwe, elastografia, biopsja gruboigłowa, mammotomia próżniowa, Doppler kolorowy, neoangiogeneza, kalcyfikacje, przewody mleczne, węzły chłonne, torbiele.
Key words: breast ultrasound, BIRADS, benign lesions, malignant lesions, elastography, core biopsy, vacuum-assisted biopsy, color Doppler, neoangiogenesis, calcifications, milk ducts, lymph nodes, cysts.
Pierś oceniamy za pośrednictwem głowicy konweksowej, krzywoliniowej o częstotliwości 3,5 do 5 MHz oraz głowicy liniowej 10-15 MHz, stosując ocenę okolicy okołobrodawkowej, przymostkowej, pod i nadobojczykowej oraz symetryczną ocenę dołów pachowych w poszukiwaniu ewentualnej limfadenopatii. Budowa piersi różni się w zależności od wieku. U pacjentek do 18 roku życia obserwujemy młodzieńczą budowę piersi, w której przewagę ma tkanka gruczołowa, która z wiekiem zastępowana jest przez tkankę tłuszczową. Młodzieńczy sutek zawiera hiperechogeniczne podścielisko, wzór centkowany obszarów gruczołowych. Najgłębszą warstwę stanowi mięsień piersiowy.
W czasie laktacji poszerzeniu podlegają przewody wyprowadzające zawierające płynną i hiperechogeniczną treść mleczną. Poszerzenie przewodów dawać będzie na ekranie obraz soli z pieprzem, co wynika z pobudzenia tkanki gruczołowej. Po okresie menopauzalnym sutek staje się inwolucyjny – tkanka tłuszczowa staje się dominującym utkaniem piersi, w którym tłuszcz podzielony jest przez hiperechogeniczne i cienkie przegrody tkanki łącznej. Fragmenty przyśrodkowe piersi wcześniej podlegają tym procesom w porównaniu do segmentów bocznych. Czasami można obserwować pozostałe fragmenty tkanki gruczołowej otoczone tkanką tłuszczową, co daje obraz wysp gruczołowych, mogących nawet naśladować zmiany ogniskowe.
Przewody mleczne powyżej 50 roku życia widoczne są w obszarach zabrodawkowych, czasem jednak mogą dominować w obrazie USG, co przemawia za przewodowym typem utkania sutka. W czasie wykonywania USG ważne jest, aby nie pomijać testu uciskowego, w czasie którego oceniamy podatność i elastyczność zmiany na zastosowany ucisk. W czasie oceny ewentualnej limfadenopatii poszukujemy powiększonych węzłów chłonnych w okolicy dołu pachowego, okolicy nadobojczykowej, podobojczykowej, przymostkowej. Zmiany płynowe łagodne – torbiele wypełnione treścią można punkować w czasie wykonywania biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Biopsja gruboigłowa zarezerwowana jest dla zmian litych. Badanie z podaniem środka kontrastowego, czyli tzw. CEUS, może posłużyć nam do różnicowania wznowy nowotworu złośliwego po wcześniej wykonywanej z tego powodu mastektomii i ma potencjał różnicujący w diagnostyce. Badanie radiologiczne z mammografią pozwala na wskazanie zmian ogniskowych z obecności mikrozwapnień, które można później ocenić pod głowicą ultrasonograficzną o wysokiej częstotliwości.
Gruczolistność stwardniająca to nienowotworowy stan przebiegający ze zwłóknieniem tkankowym. Polega na zwiększeniu liczby i rozmiaru gruczołów piersiowych, które są otoczone przez tkankę łączną przypominającą bliznę. Jest to zwykle przypadkowe odkrycie w badaniach mammograficznych i sonograficznych. Daje efekt wzmożonej absorpcji ultradźwięków, który występuje dodatkowo przy uogólnionych i ograniczonych zwłóknieniach tkankowych piersi. Aby pomóc sobie w różnicowaniu zmiany o charakterze zwiększonej absorpcji ultradźwięków, można wykonać test kompresji głowicą, w czasie którego efekt taki zanika. Pozwala to na ocenę wykluczającą permanentny cień akustyczny, który występuje w zmianach złośliwych. Cienie boczne występują jako efekt rozproszenia wiązki ultradźwiękowej i występują w czasie natrafienia głowicy na torbiel, gruczolakowłókniaka lub więzadło Coopera (więzadło Coopera to włókniste struktury podtrzymujące tkankę piersiową).
Kolejnym artefaktem pomocnym w ocenie ultrasonograficznej piersi jest grzbietowe wzmocnienie akustyczne. Występuje ono za tylną ścianą zmian ogniskowych płynowych pod postacią torbieli, za poszerzonymi przewodami mlecznymi oraz gruczolakowłókniakiem. Podatne na kompresję głowicą będą natomiast tłuszczaki, miękkie torbiele. Mniej podatne są torbiele wypełnione częściowo treścią płynową, zmiany w mastopatii, stwardniająca gruczolistność, gruczolakowłókniaki oraz martwica tkanki tłuszczowej.
Zmiany o wyglądzie mastopatii możemy podzielić na wielotorbielowate oraz drobnotorbielowate w zależności od średnicy zmian przekraczającej 4 mm. Poszerzenie przewodu mlecznego rozpoznajemy przy jego poszerzeniu powyżej 1 mm. Zmiany mastopatyczne nie są związane z ryzykiem złośliwienia, niemniej mogą być siedliskiem atypii komórkowej i mogą wówczas wymagać wzmożonego nadzoru ultrasonograficznego. Gruczolistność to obszary hipoechogeniczne, zawierające zwapnienia oraz zmiany drobnotorbielowate z występowaniem artefaktu wzmożonej absorpcji ultradźwięków.
Gruczolakowłókniak (fibroadenoma) jest zmianą ogniskową o równych, czasem płatowych obrysach i obniżonej echogeniczności. Może zawierać rdzeń włóknisty oraz pojedyncze drobne naczynia krwionośne widoczne w badaniu dopplera znakowanego kolorem. W opcji powiększenia obrazu można zauważyć równe obrysy, efekt kompresji sąsiadującej tkanki tłuszczowej lub gruczołowej, boczne rozproszenie wiązki oraz grzbietowe wzmocnienie akustyczne. Zazwyczaj zmiany te występują u młodszych pacjentek i nie przekraczają 10 mm średnicy. Klasyfikujemy je do BIRADS 2.
Guz liściasty, znany także jako phyllodes tumor, to nowotwór gruczołu mlekowego, który wywodzi się z tkanki łącznej i nabłonkowej. Histologicznie guz liściasty charakteryzuje się różnorodnymi elementami. Stroma jest tkanką łączną otaczającą kanały i przestrzenie w guzie, a w guzach liściastych stroma złożona jest z fibroblastów i ma wysoką komórkowość. Kanały w guzie są duże i wypełnione komórkowością nabłonkową, co przypomina strukturę liści na drzewie. Atypia komórkowa to kolejny element, gdzie komórki wyglądają inaczej niż normalne komórki w tej samej lokalizacji. Aktywność mitotyczna, czyli wysoka liczba mitoz lub podziałów komórek, jest wskaźnikiem szybkiego wzrostu guza. Zwapnienia mogą również występować w guzie. Guz liściasty może mieć charakter łagodny, graniczny lub złośliwy. W większości przypadków jest łagodny i rośnie powoli, ale rzadziej może szybko się powiększać i naciekać sąsiednie tkanki. W badaniu USG ma równe obrysy, hipoechogeniczną budowę, w opcji powiększania obrazu można zauważyć zmiany drobnotorbielowate. Budową oraz kształtem przypomina fibroadenomę o zwiększonych wymiarach i szybką progresją wymiarów obserwowaną w kolejnych badaniach kontrolnych. Wykazuje się częstym odsetkiem nawrotowości i może być złośliwy miejscowo.
Brodawczaki stanowią litą grupę łagodnych zmian wewnątrzprzewodowych, wykazują litą i hipoechogeniczną budowę oraz brak unaczynienia. Z uwagi na lokalizację mogą wymagać aktywnego nadzoru i czasami biopsji z powodu przypominania zmian złośliwych. Krwiaki mają zmienną echogeniczność i różnorodny kształt w zależności od mechanizmu urazu i stadium ewolucji. Martwica tkanki tłuszczowej jest hipoechogenicznym obszarem dającym cień akustyczny, co może nasuwać podejrzenie nowotworu złośliwego.
Zapalenia piersi częściej występują w okresie okołopołogowym i związane są z okluzją przewodów wyprowadzających. Komórki zapalne napływające do miejsca zapalenia zmieniają stopień absorpcji wiązki ultradźwiękowej, co powoduje powstawanie obszarów o obniżonej echogeniczności. Przewody mleczne są poszerzone w odpowiedzi na stan zapalny. Miejsca zbiorników płynu należy obserwować pod kątem tworzenia się zmian ropnych (rozpad tkanek z powodu działania metaloproteinaz i napływ płynu do tego obszaru powoduje powstawanie ropnia). Unaczynienie w miejscu pojawienia się ropnia jest śladowe w badaniu Dopplera kolorowego oraz w technologii mikroF (aparat Sonoscape P60).
Rak piersi pojawia się w tkance jako zmiana hipoechogeniczna głębsza niż szersza, co oznacza w pomiarach planimetrycznych zwiększenie wymiaru pionowego w kierunku mięśnia piersiowego większego w porównaniu do prostopadłego przekroju poprzecznego. Używając opcji powiększenia obrazu, staramy się przybliżyć miejsce oceny pod kątem obrysów. Zmiany łagodne mają równe obrysy i efekt kompresji otaczającej tkanki, co przeciwstawia się zmianom złośliwym, będącym nieregularnym tworem proliferacyjnym i dającym efekt retrakcji, tj. zaciągania sąsiedniej tkanki. Hipoechogeniczna masa tkankowa złośliwego nowotworu ma hipoechogeniczne i gruboziarniste echo, asymetryczny kształt tylnego cienia akustycznego oraz niską podatność na ucisk w badaniu sonopalpacyjnym jak i w elastografii. Efekt retrakcji tkankowej będzie dobrze widoczny w badaniu 3D i 4D, szczególnie przy dostępności do bardziej wyspecjalizowanych aparatów sonograficznych.
Badanie CEUS polega na podaniu dożylnie środka kontrastowego, aby ocenić wzmocnienie kontrastowe zmiany ogniskowej lub określonego obszaru tkankowego. Według podręcznika Dietricha, podając środek kontrastowy w celu poszerzenia diagnostyki, zmiana ogniskowa będąca rakiem wzmacnia się w 7 na 10 przypadków. Natomiast w 3 na 10 przypadków będzie to gruczolakowłókniak. Z opisanych statystyk wynika, że podanie środka kontrastowego w CEUS nie pozwala jednoznacznie różnicować tych stanów chorobowych. Rozpoznanie stawia się na podstawie biopsji gruboigłowej.
CEUS nie wychodzi jednak z praktyki klinicznej, ponieważ może być przydatne w sytuacji, gdy pacjentka jest po mastektomii z powodu raka piersi i istnieją wątpliwości co do różnicowania blizny łącznotkankowej, która generuje asymetryczne cienie akustyczne, od procesu nowotworowego, który potrafi generować podobną strukturę cienia za tylną ścianą zmiany ogniskowej. Wznowa procesu nowotworowego charakteryzuje się pojawieniem zmian o charakterze neoangiogenezy i nierównomiernym wzmocnieniem naczyniowym w CEUS. Ponadto, CEUS może być pomocne w rozpoznaniu zmian przerzutowych do węzłów chłonnych.
Do celów użytkowych podręcznik Dietricha proponuje korzystanie z checklisty do określania charakteru zmian ogniskowych wykrywanych podczas rutynowego badania USG. Oto lista elementów, które warto wziąć pod uwagę:
- Lokalizacja, kształt zmiany oraz jej wielkość.
- Określenie obrysów – równe lub nierówne, spikularne.
- Kierunek osi długiej – zmiany głębsze niż szersze zwiększają ryzyko zmiany złośliwej w danym obszarze analizowanym podczas badania.
- Wzór echogeniczności – zmiany głęboko hipoechogeniczne i zgruboziarniste echo zwiększają ryzyko zmiany złośliwej.
- Charakterystyka tylnego wzmocnienia – zwykłe tylne wzmocnienie przemawia za zmianą łagodną, asymetryczny cień natomiast za zmianą złośliwą.
- Elastyczność – zmiana miękka w elastografii jest zazwyczaj łagodna, twarda zmiana, niepodatna na przesunięcie, zwiększa ryzyko zmiany złośliwej.
- Właściwości otaczającej tkanki – otoczenie z retrakcją kontra kompresją – kompresja przemawia za charakterem łagodnym. Podatność na ucisk głowicy jest prostą do wykonania cechą różnicującą w kierunku łagodnego charakteru zmiany. Dodatkowo zwracamy uwagę na otoczenie pod postacią hipoechogenicznego halo – taka zmiana wskazuje na zwiększone ryzyko zmiany złośliwej.
- Obecność zwapnień – drobne kalcyfikacje są złośliwe. Zwapnienia o średnicy powyżej 0,5 mm określane są mianem makrozwapnień i należą do zmian łagodnych.
- Unaczynienie w badaniu Dopplera kolorowego, power Dopplera oraz microF – nieregularny charakter unaczynienia przemawia za nowotworową neoangiogenezą. Brak unaczynienia jest cechą zmian łagodnych, natomiast naczynia na obrzeżu lub wewnątrz guza lub w jego otoczeniu będą charakteryzować zmiany złośliwe. Analiza ilości unaczynienia również pomaga w ocenie ryzyka złośliwości, prędkość V max pojedynczego naczynia powyżej 40 cm/sek oraz obecność powyżej 3 naczyń w zmianie ogniskowej stanowi o ryzyku neo. Pomocne będzie badanie CEUS do oceny anatomii naczyń krwionośnych guza.
- Ocena węzłów chłonnych – zanik zatoki tłuszczowej, tworzenie pakietów – przemawia za procesem metastatycznym.
- Przewody mleczne należy ocenić pod kątem przebiegu – czy jest regularny, czy nie, czy występują nieregularne poszerzenia i przerwania ciągłości przewodów, co będzie przemawiało za wysokim prawdopodobieństwem występowania zmian złośliwych. Szczególnymi przypadkami są węzły chłonne wewnątrzgruczołowe. Złożone torbiele oraz układające się w grona zmiany drobotorbielowate należą do zmian łagodnych.
Po przeanalizowaniu zmian ogniskowych w badaniu B-mode, badaniu doplera znakowanego kolorem oraz elastograficznym, uwzględniając opisane cechy różnicujące zmiany łagodne od złośliwych, klasyfikujemy zmianę według BIRADS:
- BIRADS 0: Zmiana o niejasnym charakterze, wskazana dalsza diagnostyka.
- BIRADS 1: Obraz prawidłowy.
- BIRADS 2: Zmiana łagodna.
- BIRADS 3: Prawdopodobnie zmiana łagodna – można wykonać badanie weryfikujące za 6 miesięcy lub od razu biopsję gruboigłową. Zmiana w pierwszej kolejności w pierwszym badaniu sklasyfikowana jako zmiana 3 po weryfikacji bez progresji wielkości w badaniu planometrycznym zostaje sklasyfikowana jako zmiana 2 i diagnostyka jest zakończona. W przeciwnym razie wymaga biopsji.
- BIRADS 4: Zmiana podejrzana o raka z prawdopodobieństwem 3-94% – wymaga biopsji gruboigłowej.
- BIRADS 5: Zmiana złośliwa z prawdopodobieństwem 95% – wymaga koniecznej biopsji gruboigłowej i weryfikacji histopatologicznej. Wnioskując, zmiana 4 i 5 jest podejrzana silnie o raka i wymaga biopsji gruboigłowej.
Zmiany torbielowate mogą być poddane ocenie cytologicznej poprzez BAC. Mammotomia próżniowa polega na ewakuacji całości zmiany i weryfikacji histopatologicznej – inaczej mówiąc, jest biopsją wspomaganą próżniowo. Za pomocą tej metody można potwierdzić łagodny charakter zmiany i definitywnie zakończyć diagnostykę.
Przykłady kliniczne:
Zdjęcie 1. Lita zmiana ogniskowa o równych obrysach z bocznym rozprzestrzenieniem i słabym tylnym wzmocnieniem – odpowiada fibroadenoma, czyli gruczolakowłókniakowi.
Zdjęcia powyżej. Zmiana ogniskowa nietorbielowata, położona głęboko w piersi, naciekająca mięsień piersiowy większy, o nierównych obrysach i twarda w elastografii. BIARDS 5.
Zmiana lita piersi głębsza niż szersza i penetrująca wgłąb tkanki- dająca wyraźny cień akustyczny, w badaniu patologicznym potwierdzono utkanie Ca.
Wnioski:
Badanie USG piersi jest szczegółowym badaniem określającym charakterystykę zmian ogniskowych. Pozwala na określenie z pewnym prawdopodobieństwem charakteru zmiany oraz klasyfikowanie jej w skali BIRADS. Pozwala jednocześnie na ustalenie wskazań do mammotomii (biopsja wspomagana próżniowo) oraz wskazań do biopsji aspiracyjnej cienko- lub gruboigłowej. Elastografia pomaga w różnicowaniu zmian łagodnych od złośliwych. Ponowna ocena USG zmiany ogniskowej stwierdzonej w pierwszym badaniu pozwala na uniknięcie dodatkowych inwazyjnych metod diagnostycznych.
Piśmiennictwo:
C.F. Dietrich i wsp. Kurs ultrasonografii: Narządowe przedstawienie kursu podstawowego, kontynuacyjnego oraz zaawansowanego wg wytycznych KBV, DEGUM, OGUM i SGUM, Wydawnictwo Medipage, Warszwa 2017, strony 341-353