Streszczenie: Opis przypadku dotyczący obrazowania point-of-care (POC) u 77-letniej pacjentki z dusznościami spoczynkowymi oraz niewyjaśnionymi dolegliwościami bólowymi w jamie brzusznej, u której stwierdzono objawy niewydolności oddechowej i hipotonię. W badaniu wykryto anechogeniczny płyn w jamach opłucnowych, przeważający w lewej jamie opłucnowej, tamponadę serca, niedodmę płuca lewego, zmianę ogniskową płynową w prawym jajniku oraz płyn w zachyłku wątrobowo-nerkowym. Badanie przyłóżkowe pomogło w ustaleniu dalszego postępowania, w tym wykonaniu punkcji opłucnowej, tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz ustaleniu rozpoznania. Słowa kluczowe: płyn w opłucnych, tamponada serca, niedodma płuca, rak płuca
Abstract: Case report describing point-of-care (POC) imaging in a 77-year-old female patient with resting dyspnea and unexplained abdominal pain, presenting with symptoms of respiratory failure and hypotension. The examination revealed anechoic fluid in the pleural cavities, predominantly in the left pleural cavity, cardiac tamponade, left lung atelectasis, a fluid-filled focal lesion in the right ovary, and fluid in the hepatorenal recess. Bedside imaging helped determine further management, including pleural puncture, computed tomography (CT) of the chest and abdomen, and establishing the diagnosis. Keywords: pleural fluid, cardiac tamponade, lung atelectasis, lung cancer.
77-letnia pacjentka została przyjęta po interwencji zespołu ratownictwa do ambulatorium izby przyjęć z powodu silnych duszności spoczynkowych oraz towarzyszących dolegliwości bólowych w nadbrzuszu środkowym. Podczas zbierania wywiadu pacjentka była w logicznym kontakcie – skarżyła się na narastające objawy duszności od kilku tygodni, a od 2 dni objawy były nasilone również w spoczynku, co uniemożliwiało jej codzienne funkcjonowanie. Dolegliwości bólowe w nadbrzuszu pojawiały się o zmiennym nasileniu, ale były stale obecne od kilku tygodni. Pacjentka negowała krwawienie z przewodu pokarmowego, zatrzymanie stolca i gazów oraz objawy infekcji. Dotychczas nie była przewlekle leczona, poza nadciśnieniem tętniczym leczonym monoterapią w poradni lekarza rodzinnego. Jedyną operacją, którą przeszła, była operacja usunięcia macicy z przydatkami.
Podczas badania fizykalnego stwierdzono całkowite stłumienie wypuku nad lewą stroną klatki piersiowej, saturację na tlenoterapii biernej wynoszącą 95% przy przepływie 5 l/min przez wąsy tlenowe, ciśnienie tętnicze RR 80/40 mmHg, śluzówki nieznacznie podsychające, niewielkie obrzęki obwodowe oraz ujemne objawy otrzewnowe. Częstość akcji serca wynosiła 80-120 uderzeń na minutę. W badaniu osłuchowym tonów serca były ściszone.
W badaniach dodatkowych stwierdzono leukocytozę (12 tys./mm³), hemoglobinę 10 g/dl z cechami niedokrwistości mikrocytarnej, prawidłową liczbę płytek krwi (350 tys./mm³) oraz podwyższone CRP (43 mg/l). Badanie ogólne moczu nie wykazało odchyleń od normy, a badania aminotransferaz, GGTP, fosfatazy alkalicznej i bilirubiny całkowitej były prawidłowe. W zapisie EKG stwierdzono niskie woltaże zespołów QRS w większości odprowadzeń.
W doraźnym badaniu USG wykonanym w izbie przyjęć stwierdzono nieznaczną ilość wolnego płynu w prawym kącie przeponowo-żebrowym oraz anechogeniczny płyn w znacznej ilości w lewej jamie opłucnowej z widocznym fragmentem płuca niedodmowego z wyraźnym bronchogramem.
Projekcja wykonana głowicą C – 3,5-5 MHz w położeniu z lewego międzyżebrza na lewą jamę opłucnową. Badanie wykazało znaczną ilość wolnego anechogenicznego płynu (2) oraz niedomę płuca z ucisku z uwidocznieniem rysunku oskrzeli (1).
Głowicą C 3,5-5,5 MHz, którą wykonywano oględziny płuc, wykonano również badanie jamy brzusznej. Pod prawym łukiem żebrowym uwidoczniono anechogeniczny płyn – niesekwestrwany zarówno pod torebką wątroby, jak i w zachyłku wątrobowo-nerkowym, co nasunęło podejrzenie ostrego stanu przewodu pokarmowego z powodu zgłaszanych przez pacjentkę silnych dolegliwości bólowych w nadbrzuszu środkowym.
1- płyn pod torebką wątroby, 2- płyn w zachyłku wątrobowo- nerkowym (Morrisona). Badanie głowicą C 3,5-5,6 MHz. Położenie głowicy pod prawym łukiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej.
W badaniu tej lokalizacji nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości śródściennych w obrębie dostępnej części żołądka, a w zachyłku Morrisona nie znaleziono zmian o charakterze pęcherzyków powietrza, sugerujących perforację w górnym odcinku przewodu pokarmowego.
Bliższa ocena zachyłka Morrisona pod kątem innych patologii (np. pęcherzyi powietrza mogą świadczyć o perforacji przewodu pokarmowego).
W lewym międzyżebrzu śledziona była prawidłowa, niepowiększona i normoechogeniczna, a obie nerki nie wykazywały poszerzonego układu zbiorczego ani zmian ogniskowych. Nad prawym talerzem biodrowym uwidoczniono wolny płyn międzypętlowy oraz torbiel w rzucie prawego jajnika, co skierowało myślenie diagnostyczne na tor rozpoznania choroby nowotworowej, biorąc pod uwagę obecność wolnego płynu w otrzewnej, zachyłkach otrzewnowych i jamie opłucnowej oraz zmian ogniskowych w jajniku.
Płyn pod torebką wątroby z fragmentami echogenicznego włóknika. Stłuszczenie I st miaższu wątroby.
Badanie kontynuowano, ale nie uwidoczniono potencjalnego punktu wyjścia – pętle jelitowe były nieposzerzone i nie miały pogrubiałej ściany ani obecności ognisk śródściennych. Trzustka wykazywała cechy stłuszczenia, ale była jednorodna.
Ogniskowa zmiana płynowa w projekcji na prawy przydatek. Wokół niewielka ilość anechogenicznego płynu.
Ze względu na utrzymujące się duszności spoczynkowe oraz niepokój pacjentki mimo leczenia tlenem, zdecydowano o punkcji lewej jamy opłucnowej, która umożliwiła usunięcie około 500 ml lekko mętnego płynu. Jednakże, nie przyniosło to istotnej poprawy w wynikach pulsoksymetrii, co skłoniło do poszerzenia diagnostyki o przyłóżkową ocenę jam serca. W badaniu tym ukazał się anechogeniczny płyn wokół lewej komory w rozkurczu o szerokości płaszcza 30 mm, co w połączeniu z niskim ciśnieniem tętniczym sugerowało rozpoznanie tamponady worka osierdziowego.
Badanie klatki piersiowej w projekcji koniuszkowej uwidoczniło niepowiększone jamy serca oraz wolney płyn w jamie osierdziowej do 3 cm w pomiarze w rozkurczu. 17 mm w okolicy koniuszka.
Pacjentkę skierowano na pilne badanie CT klatki piersiowej oraz jamy brzusznej, w którym konsultujący radiolog opisał guza płuca lewego w okolicy wnęki o średnicy przekraczającej 3 cm z cechami limfadenopatii śródpiersia oraz płyn w worku osierdziowym z zagrożeniem tamponadą. W CT jamy brzusznej podejrzenie raka jajnika nie potwierdziło się. Pacjentkę przyjęto do oddziału chorób wewnętrznych celem doraźnego leczenia o charakterze paliatywnym.