Adenomiomatoza pęcherzyka żółciowego.
Jest szczególną postacią przewlekłego zapalenia ściany pęcherzyka, potencjalnie mogącą stanowić wyzwanie diagnostyczne, ze względu na możliwość naśladowania raka pęcherzyka żółciowego. Mechanizm powstawania adenomiomatozy jest złożony i nie do końca poznany. Postuluje się udział czynników zapalnych, które powodują bujanie śluzówki pęcherzyka.
Proliferacja – czyli namnażanie się komórek nabłonka powoduje zawijanie się do wewnątrz, inaczej mówiąc wpełzanie nabłonka do pogrubiałej mięśniówki ściany pęcherzyka. Takie wpełzanie generuje w końcu powstawanie zatok – widzianych w USG jako pseudotorbiele. Są one niemal patognomoniczne dla adenomiomatozy i noszą nazwę zatok Aschoffa-Rokitańskiego (RAS).
RAS zawierają początkowo klarowną żółć, która z czasem gęstnieje poprzez ucieczkę wody do komórek, a to z kolei powoduje krystalizację złogów. Wewnątrz RAS obserwować z czasem możemy drobne i hiperechogeniczne złogi. Obrysy pęcherzyka pozostają niezmienione. Jak się okazało w toku obserwacji i badań nad tą jednostką chorobową – surowicówka nigdy nie zostaje naruszona. Możemy ten fakt wykorzystać w różnicowaniu z nowotworami pęcherzyka, które mają tendencję do naciekania błony surowiczej i okolicznej tkanki wątrobowej.
W procesach nowotworowych dochodzi ponadto do zajęcia okolicznych węzłów chłonnych oraz pogrubienia ściany pęcherzyka znacznie ponad 10 mm. USG jest cenną metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu adenomiomatozy. Szacujemy jej skuteczność na 90-95%. W USG zwracamy uwagę na powstawanie RAS, pogrubienie mięśniówki, nienaruszoną surowicówkę, obecność złogów w świetle RAS oraz dystrybucję zmian patologicznych. Adenomiomatozę dzieli się na ogniskową, segmentową – w której przerost dotyczy dna oraz części trzonu pęcherzyka oraz pierścieniowatą, w której centralne umieszczenie zmian w trzonie powoduje przyjmowanie przez pęcherzyk kształtu klepsydrowatego.
EUS – ma podobną czułość i swoistość, dlatego ze względu na inwazyjny charakter tej metody oraz potencjalnie wysokie koszty – nie znalazła zastosowania w diagnostyce adenomiomatozy, niemniej może mieć zastosowanie w wykrywaniu mikrotorbieli wypełnionych śluzem obserwowanych w rakach pęcherzyka żółciowego. Wątpliwości diagnostyczne rozwiewa zazwyczaj MRI.
Tomografia ma natomiast ograniczone zastosowania – nie ma możliwości wykrywania małych torbieli i nieuwapnionych złogów. Badanie histopatologiczne jest cennym narzędziem w ostatecznym rozpoznaniu, ale jak do tej pory nie ustalono histologicznego wyjaśnienia powstawania RAS.
Patolodzy nie uważają ponadto adenomiomatozy pęcherzyka jako stanu przedrakowego. Objawy adenomiomatozy są skąpe lub żadne, jeżeli występują to są związane z nieswoistymi objawami pod prawym łukiem żebrowym , co ma związek najczęściej ze współistniejącą kamicą żółciową.
Nie leczymy operacyjnie poprzez cholecystektomię, staramy się jednak wykluczyć raka pęcherzyka. Połączenie dwóch metod obrazowania, takich jak USG oraz MRI dadzą nam wysokie prawdopodobieństwo trafnej decyzji terapeutycznej. Pamiętajmy, że częstość występowania jest rzadka, niemniej 9/100 przypadków przewlekłego zapalenia to właśnie adenomiomatoza.
USG w adenomiomatozie
Co do obrazu USG w adenomiomatozie, będziemy szukać pogrubienia ściany, zatok śluzówki wewnątrz pogrubiałej mięśniówki. W badaniu dopplera znakowanego kolorem, artefakt migotania oraz ogona komety pomoże nam w zidentyfikowaniu złogów o niewielkiej średnicy wewnątrz wspominanych zatok Rokitańskiego. Najczęstszy typ adenomiomatozy lokalizuje się w obrębie dna pęcherzyka i naśladuje często zgrubienie śluzówki wpadającej do światła pęcherzyka – zupełnie jak polip. Typ segmentowy adenomiomatozy obejmuje dno oraz 1/3 trzonu pęcherzyka żółciowego. Obraz pogrubiałej ściany jest hipoechogeniczny, wymieszany z hiperechogenicznymi złogami w zatokach RAS. Ten typ daje również zjawiska pogłosu w kształcie ogona komety, cienie akustyczne i artefakty migotania. W typie pierścieniowatym, zmiany adenomiomatyczne dzielą pęcherzyk na dwie części, a w zasadzie dwie oddzielne komory, w których gromadzić się może osad oraz kamienie.
Obrazy sonograficzne powyżej pokazują zlokalizowany typ adenomiomatozy (GA) jako skupione pogrubienie zlokalizowane w dnie żołądka. Pogrubienie to wystaje do światła i wydaje się hipoechogeniczne, z hiperechogenicznymi kryształami cholesterolu generującymi artefakty odbicia typu “kometa” (białe strzałki).
Obrazy sonograficzne pokazują zlokalizowany typ GA jako skupione pogrubienie zlokalizowane w dnie pęcherzyka. Pogrubienie to wystaje do światła i wydaje się hipoechogeniczne, z hiperechogenicznymi kryształami cholesterolu generującymi artefakty migotania na badaniu Dopplera w kolorze (żółta strzałka).
Obraz ultradźwiękowy pokazuje segmentowy typ adenomiomatozy (GA), który obejmuje większą część ściany pęcherzyka żółciowego, dno i dolną trzecią część ciała. Chorobowo zmieniona część wydaje się hipoechogeniczna (białe strzałki), z hiperechogenicznymi kryształami cholesterolu (żółte strzałki). Hiperechogeniczny kryształ cholesterolu segmentowego typu adenomiomatozy generuje artefakt migotania- podczas badania kolorowym Dopplerem (czerwona strzałka). Segmentowy typ GA jest widoczny za pomocą sondy liniowej o wysokich częstotliwościach (biała strzałka).
Obraz powyżej przedstawia pierścieniowatą GA, charakteryzującą się pierścieniowym (biała strzałka) pogrubieniem ściany pęcherzyka żółciowego, które zazwyczaj obejmuje centralną część, dzielącą światło pęcherzyka żółciowego na dwie oddzielne komory. W obszarze dotkniętym chorobą obserwuje się również osad żółciowy (żółta strzałka).
ZDJĘCIA “abc” powyżej. Obrazy USG typu rozlanego adenomyomatozy pokazują pogrubienie i nieregularność z kryształami cholesterolu lub zwapnieniami wzdłuż całej ściany pęcherzyka żółciowego, generując artefakty odbicia w postaci ogona komety (białe strzałki). (b) Obrazy sonograficzne typu rozlanego adenomyomatozy pokazują pogrubienie i nieregularność z kryształami cholesterolu lub zwapnieniami wzdłuż całej ściany pęcherzyka żółciowego, generując artefakty migotania podczas badania Dopplera w kolorze (żółta strzałka).
(c) Obrazy sonograficzne typu rozlanego adenomyomatozy pokazują pogrubienie i nieregularność (czerwone strzałki).
Piśmiennictwo:
- Bonatti M., Vezzali N., Lombardo F., Ferro F., Zamboni G., Tauber M., Bonatti G. (2017). Gallbladder adenomyomatosis: imaging findings, tricks and pitfalls. Insights Imaging, 8(2), 243-253. doi: 10.1007/s13244-017-0544-7
- Mejri A., Arfaoui K., Omri A., Rchidi J., Mseddi M.A., Saad S. (2021). Gallbladder adenomyomatosis: Diagnosis and management. Int J Surg Case Rep, 84, 106089. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.106089
- Wang J.H., Liu B.J., Xu H.X., Sun L.P., Li D.D., Guo L.H., Liu L.N., Xu X.H. (2015). Clinical, pathological and sonographic characteristics of unexpected gallbladder carcinoma. Int J Clin Exp Med, 8(7), 11109-11116.
- Haq R., Chatterton B., Gesner L. (2023). Exploring the imaging features and treatment options of Mirizzi syndrome. Radiol Case Rep, 18(5), 1890-1894. doi: 10.1016/j.radcr.2023.01.102
- Cocco G., Basilico R., Delli Pizzi A., Cocco N., Boccatonda A., D’Ardes D., Fabiani S., Anzoletti N., D’Alessandro P., Vallone G., Cipollone F., Schiavone C. (2021). Gallbladder polyps ultrasound: what the sonographer needs to know. J Ultrasound, 24(2), 131-142. doi: 10.1007/s40477-021-00563-1