Streszczenie: Nieprawidłowa masa deformująca obrysy nerki wykryta przypadkowo w większości przypadków jest rakiem jasnokomórkowym nerki (RCC). W różnicowaniu należy uwzględnić raka przejściowokomórkowego oraz płaskonabłonkowego, w dalszej kolejności chłoniaka i zmiany przerzutowe. Torbiel krwotoczna może dawać podobny obraz, ale nie ulega wzmocnieniu w badaniu Dopplera kolorowego. Potwierdzenie diagnostyki następuje po podaniu środka kontrastowego w CT. Zmiany lito-torbielowate należy oceniać wg skali Bosniaka. RCC ma charakter inwazyjny zarówno w kierunku zatoki nerki, jak i wykazuje się inwazją pozatorebkową egzofityczną. POCUS ma za zadanie wczesne wykrywanie zmian ogniskowych podejrzanych o nowotwór, co wnosi poprawę wyników leczenia.
Słowa kluczowe: Rak nerki, rola US i CEUS w raku nerki, różnicowanie raka nerki w USG.
Abstract: An abnormal mass deforming the contours of the kidney, detected incidentally, is most commonly a clear cell renal cell carcinoma (RCC). In differential diagnosis, transitional cell carcinoma and squamous cell carcinoma should also be considered, followed by lymphoma and metastatic changes. A hemorrhagic cyst may present a similar appearance but does not enhance on color Doppler examination. Confirmation of the diagnosis is achieved after the administration of a contrast agent in CT. Cystic-solid masses should be evaluated according to the Bosniak scale. RCC is characterized by invasive growth both towards the renal sinus and by extrarenal exophytic invasion. POCUS aims to detect early focal lesions suspicious for neoplasia, improving treatment outcomes.
Keywords: Kidney cancer, role of US and CEUS in kidney cancer, differential diagnosis of kidney cancer in ultrasound.
Opis Przypadku. 57-letnia pacjentka zgłosiła się do ambulatorium celem rutynowej diagnostyki wykonywanej z powodu podwyższenia parametrów wątrobowych (GGTP, AST, ALT). W czasie oceny USG nie dysponowano oryginalnymi wynikami diagnostycznymi z laboratorium. W czasie oceny uzyskano prawidłowy obraz wątroby i dróg żółciowych. Pęcherzyk żółciowy był częściowo obkurczony, ale nie wykazywał ewidentnych zmian ogniskowych śródściennych oraz posiadał anechogeniczne światło. Skana pęcherzyka dawała artefakty ogona komety, co mogło wskazywać na cholesterolozę. Były to jednak zmiany marginalne.
W trakcie oceny nerki prawej uwidoczniono lito-torbielowatą zmianę nowotworową zlokalizowaną w zatoce nerki oraz w części obwodowej, która egzofitycznie wychodziła poza obrys nerki w kierunku zachyłka Morissona, powodując efekt ucisku na torebkę wątroby. Masa ta miała nieregularne obrysy, wpływające deformująco na sąsiednią tkankę. Miąższ wątroby nie wykazywał uchwytnych dla badającego zmian ogniskowych o wyglądzie metastatycznym. W opcji powiększenia obrazu zmiana nowotworowa miała obszary anechogeniczne (płynowe), będące najpewniej skutkiem nekrozy wewnątrz guza. Wyjściowo zmiana miała najpewniej charakter lity, ale w konsekwecji nekrozy (zwiększenie znaczne masy guza z wtórnym niedokrwieniem tkanki nowotworowej) i wytworzenia zbiorniczków płynu jej charakter możemy uznać za lito-płynowy.
Badanie Dopplera wskazywało na patologiczny sposób unaczynienia. Moczowód nie wykazywał uchwytnego ucisku. Ocena żyły głównej dolnej była prawidłowa pod kątem ewentualnych skrzeplin. Pęcherz moczowy w zakresie badania był wypełniony słabo, ale nie wykazywał patologii. Ocenę poszerzono o ocenę limfadenopatii – nie wykazano jednak uchwytnych zmian.
Patologiczna masa tkankowa pochodzenia nerkowego z efektem ucisku na torebkę wątroby.
Anechogeniczny fragment neo nerki prawej będący najpewniej obszarem torbielowatym jako efekt nekrozy zwiekszającego z czasem rozmiary guza. Ucisk na brzeg ptawego płata wątroby.
Patologiczne unaczynienie masy guza nerki prawej wskazującej na złośliwy charakter zmiany oraz różnicujący od torbieli krwotocznej.
Lezja guza nerki prawej na zatokę nerki bez uchwytnego wodonercza. W projekcji uwidoczniono obraz masy neo o wzmożonej echogeniczności i niejednorodnym charakterze.
Planimetryczny pomiar masy tkankowej.
Dyskusja. Ultrasonografia (USG) jest kluczowym narzędziem w diagnostyce litych mas nerkowych, szczególnie raka nerkowokomórkowego (RCC), który stanowi 86% złośliwych guzów nerek. RCC na USG charakteryzuje się obecnością wewnętrznych ech, brakiem dobrze zdefiniowanych, gładkich ścian typowych dla torbieli oraz często obecnością sygnału Dopplera, co wskazuje na neowaskularyzację. USG jest szczególnie przydatne w ocenie mas nerkowych u pacjentów z genetycznym ryzykiem, takim jak choroba von Hippel-Lindaua i stwardnienie guzowate. Dzięki swojej zdolności do identyfikacji zniekształceń normalnej architektury nerek oraz granic nerkowych, USG z Dopplerem może odróżniać krwotoczne torbiele od RCC, które często wykazują naczynia o wysokiej prędkości z powodu neowaskularyzacji i przetok tętniczo-żylnych. Jednak niektóre RCC są hypowaskularne i mogą być trudne do zidentyfikowania za pomocą samego Dopplera USG. W takich przypadkach kontrastowa ultrasonografia (CEUS) jest bardziej czuła w wykrywaniu tych zmian niż Doppler USG i CT, co czyni ją zalecanym narzędziem w przypadku niejednoznacznych wyników USG.
Rutynowe stosowanie ultrasonografii przyłóżkowej (POCUS) w warunkach ambulatoryjnych może prowadzić do wykrycia bezobjawowych mas nerkowych. Przypadkowe wykrycie tych guzów jest kluczowe, ponieważ są one zazwyczaj mniejsze o średnio 2,3 cm niż guzy objawowe i wiążą się z lepszymi wynikami przeżywalności pacjentów. POCUS jest cenione za zdolność identyfikacji nieprawidłowych wzorców obrazowania i zniekształceń normalnej architektury nerek, co może skłonić do dalszego formalnego obrazowania i wczesnego leczenia. W badaniach stwierdzono, że guzy nerek zdiagnozowane przypadkowo miały znacząco mniejsze rozmiary i mniej zaawansowane stadia, co wiązało się z lepszymi wynikami przeżywalności pacjentów.
Inne złośliwe guzy w nerkach to rak przejściowokomórkowy i rak płaskonabłonkowy, które wywodzą się z urothelium i znajdują się w zatoce nerkowej, a także gruczolakorak, chłoniak i przerzuty, które mogą być zlokalizowane w dowolnym miejscu w nerce. W diagnostyce wykorzystuje się zmiany pozycji pacjenta oraz ocenę szerokości ściany torbieli, kolorowego Dopplera i wzmocnienia kontrastowego. W regularnym badaniu transabdominalnym w trybie B-szarości (2-wymiarowe) USG stosuje się przetwornik o częstotliwości 3-6 MHz. Pacjent jest pozycjonowany w pozycji leżącej na plecach lub bocznej, a nerki są skanowane w płaszczyznach podłużnych i poprzecznych przez boki. Jeśli obrazowanie jest zakłócone przez powietrze pochodzenia jelitowego, można wówczas rozważyć zmianę pozycji pacjenta. Obrazowanie w teście oddechowym może wskazywać na naciek nowotworowy na sąsiadujące tkanki. Ocenę IVC (żyły głównej dolnej) można wykonać dodatkowo celem wykrycia patologicznej skrzepliny pochodznia nowotworowego.
System klasyfikacji Bosniaka jest używany do stratyfikacji ryzyka torbielowatych mas nerkowych (CRM) za pomocą CT i MRI. Jest skutecznym narzędziem w ocenie ryzyka złośliwości i planowaniu leczenia pacjentów. Wskaźnik złośliwości zmian sklasyfikowanych jako Bosniak III wynosi 79,2%, a Bosniak IV wynosi 95,2%. Wprowadzenie ultrasonografii kontrastowej (CEUS) umożliwiło dokładniejsze obrazowanie torbielowatych zmian nerkowych. CEUS przewyższa CT/MRI w wykrywaniu przepływu krwi w hypowaskularnych zmianach nowotworowych i może wykrywać bardziej zaawansowane typy zmian CRM (lito-torbielowatych) Bosniaka w porównaniu do CT/MRI. Obserwacja ultrasonograficzna pozwala na ocenę dynamiki wielkości torbieli i jest kluczowa w monitorowaniu progresji zmian.
Wnioski. Prowadząc ambulatoryjną ocenę chorych, warto prześledzić obie nerki oraz ocenić obecność zmian litych ogniskowych. Małe wymiary zmian ogniskowych mogą utrudniać precyzyjne wnioskowanie. Do poprawienia diagnostyki w tym zakresie może posłużyć Doppler znakowany kolorem oraz podanie środka kontrastowego. RCC jest najczęściej występującym złośliwym nowotworem nerki, niemniej należy go różnicować z rakiem przejściowokomórkowym oraz płaskonabłonkowym.
W czasie oceny USG w badaniu transabdominalnym POCUS nerek należy zwrócić uwagę na obrysy zmiany, wymiary, unaczynienie w badaniu Dopplera oraz obecność martwicy. Skala Bosniaka pozwala na ocenę zmian lito-torbielowatych. W czasie różnicowania należy wykluczyć torbiel krwotoczną właśnie poprzez zastosowanie techniki Dopplera znakowanego kolorem. Możemy również pokusić się o ocenę w systemie TNM raka nerki, ale badanie CT pozostaje do tego badaniem z wyboru. POCUS zwiększa szanse chorych na wczesne wykrycie raka nerki i większe szanse na skuteczne postępowanie, łącznie z radykalną nefrektomią.
Piśmiennictwo:
Hansen KL, Nielsen MB, Ewertsen C. Ultrasonography of the Kidney: A Pictorial Review. Diagnostics (Basel). 2015 Dec 23;6(1):2. doi: 10.3390/diagnostics6010002. PMID: 26838799, PMCID: PMC4808817.
van Oostenbrugge TJ, Fütterer JJ, Mulders PFA. Diagnostic Imaging for Solid Renal Tumors: A Pictorial Review. Kidney Cancer. 2018 Aug 1;2(2):79–93. doi: 10.3233/KCA-180028. PMID: 30740580, PMCID: PMC6364093.
Setia G, Kedan I. Case Series of Bedside Renal Cell Carcinoma Detected by Point-of-Care Ultrasound in the Ambulatory Setting. J Prim Care Community Health. 2020 Jan;11:2150132720916279. doi: 10.1177/2150132720916279. PMID: 32340587, PMCID: PMC7232876.
Adorno K, Martin C, Blatcher C, Smith S, Cassidy‐Smith T, Sodhi S. Incidental detection of malignancy on point‐of‐care renal ultrasound: A case series. Australas J Ultrasound Med. 2023 Mar 15;26(2):118–121. doi: 10.1002/ajum.12340. PMID: 37252624, PMCID: PMC10224999.
Au A, Harris J, Cabrera Correa G, Kalivoda EJ. Emergency Physician-Performed Point-of-Care Ultrasound of a Renal Mass. Cureus. 2023 Nov 9;15(11):e48547. doi: 10.7759/cureus.48547. PMID: 38084182, PMCID: PMC10710763.
Marzec K, Mailhot T, Perera P. Ultrasound Detection of a Renal Mass in a Patient with Flank Pain and Hematuria. West J Emerg Med. 2013 Mar;14(2):123–126. doi: 10.5811/westjem.2012.8.12595. PMID: 23599845, PMCID: PMC3628457.
Herms E, Weirich G, Maurer T, Wagenpfeil S, Preuss S, Sauter A, Heck M, Gärtner A, Hauner K, Autenrieth M, Kübler HP, Holzapfel K, Schwarz-Boeger U, Heemann U, Slotta-Huspenina J, Stock KF. Ultrasound-based “CEUS-Bosniak” classification for cystic renal lesions: an 8-year clinical experience. World J Urol. 2022 Aug 20;41(3):679–685. doi: 10.1007/s00345-022-04094-0. PMID: 35986781, PMCID: PMC10082702.
Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, Hindman NM, Schieda N, Smith AD, Remer EM, Shinagare AB, Curci NE, Raman SS, Wells SA, Kaffenberger SD, Wang ZJ, Chandarana H, Davenport MS. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology. 2019 Jun 18;292(2):475–488. doi: 10.1148/radiol.2019182646. PMID: 31210616, PMCID: PMC6677285.