Streszczenie. Bóle w nadbrzuszu mogą mieć przyczyny w chorobach dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego, górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz trzustki. Badanie USG jamy brzusznej jest niezwykle cennym narzędziem do uchwycenia przyczyn stanów chorobowych wymienionych narządów. W trakcie badania USG można zlokalizować precyzyjnie umiejscowienie złogów w pęcherzyku żółciowym, określić zmiany chorobowe w ścianie żołądka, dwunastnicy oraz ocenić strukturę trzustki. Ból w nadbrzuszu może być spowodowany przez kamicę pęcherzyka żółciowego, stany zapalne dróg żółciowych, ostre zapalenie trzustki, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Leczenie uzależniamy od przyczyny i od wyników badania USG. Czasami dolegliwości bólowe w nadbrzuszu wymagają pogłębienia diagnostyki o tomografię komputerową, bardziej szczegółowe badania krwi, gastroskopię.
Słowa kluczowe: bóle w nadbrzuszu, USG w bólu w nadbrzuszu, kamica pęcherzyka żółciowego w USG, bóle w nadbrzuszu – przyczyny, kolka żółciowa w USG, choroba wrzodowa w USG
Bóle w nadbrzuszu a badanie USG
Źródłem dolegliwości bólowych w nadbrzuszu mogą być choroby żołądka, dwunastnicy , trzustki, pęcherzyka żółciowego, dróg żółciowych, powłok skórnych.
W trakcie diagnostyki lekarskiej najczęściej odnajdujemy jako przyczynę dolegliwości bólowych w nadbrzuszu stany zapalne śluzówki żołądka, chorobę
wrzodową żołądka, dwunastnicy oraz kamicę pęcherzyka żółciowego, ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki. Diagnostyka przyczyn dyskomfortu i bólu w
nadbrzuszu obejmuje :
– zebranie wywiadu
– badanie przedmiotowe (ocena tkliwości powłok brzusznych, występowanie objawów otrzewnowych, ocena persystaltyki jelitowej przez osłuchiwanie),
– badania dodatkowe, w tym badanie USG jamy brzusznej i miednicy małej,
– badania krwi- morfologia krwi obwodowej, odczyn OB, glukoza we krwi żylnej, białko CRP- C-reaktywne, potas, sód, amylazę w surowicy, badanie ogólne moczu,
– badania obrazujące rentgenowskie- RTG przeglądowe jamy brzusznej w projekcji PA w pozycji stojącej chorego,
– w wybranych przypadkach pogłębienie diagnostyki o CT (tomografię komputerową) jamy brzusznej.
W trakcie badania USG u chorych z bólami nadbrzusza jesteśmy w stanie rozpoznać szereg schorzeń będących ppotencjalnymi przyczynami bólu w nadbrzuszu.
Rola USG w diagnostyce bólu w nadbrzuszu
Badanie USG i chorego z bólem w nadbrzuszu polega na na uwidocznieniu struktur anatomicznych dróg żółciowych – pęcherzyka żółciowego, przewodu żólciowego wspólnego oraz niektórych struktur górnego odcinka przewodu pokarmowego.
W centralnej części zdjęcia z badania USG jamy brzusznej uwidoczniliśmy pęcherzyk żółciowy i poszczególne jego struktury anatomiczne – dno, trzon oraz ujście. W warunkach prawidłowych wypełniony jest on treścią płynną zawierającą żółć o fizjologicznym składzie. Przez to daje obraz struktury płynowej , która z kolei pochłania ultradźwięki – dając przez to obraz czarnej przestrzeni ograniczonej przez “jasne” struktury ściany pęcherzyka.
Przewód pokarmowy dostępny w USG to:
– część obwodowa żołądka,
– początkowy odcinek dwunastnicy (D1, D2 – opuszka dwunastnicy oraz część zstępująca),
– dolba 1/3 przełyku położona nad wpustem żołądka.
W czasie wykonywania badania diagnosta dobiera odpowiednią do badania głowicę (w przypadku jamy brzusznej konweksową), a następnie najlepszy dla danej struktury anatomicznej preset (ustawienia głowicy – częstotliwość, glębokość obrazowania). U niektórych chorych warunki anatomiczne (zmienne osobniczo) utrudniają ocenę np. dróg żółciowych, Utrudnienia te wiążą się przykładowo z wystąpowaniem nadmiernej ilości gazów jelitowych, położeniem zagięcia wątrobowego okrężnicy (jelita grubego). U kobiet w ciąży w II, III trymestrze położenie macicy zmienia usytuowanie pęcherzyka żółciowego. Może się przykładowo okazać , że dno pęcherzyka żółciowego zawierające złóg i powodujące określone dolegliwości bólowe znajduje się w nadbrzuszu, tuż poniżej wyrostka mieczykowatego.
Kolka żółciowa w USG.
Dolegliwości bólowe w nadbrzuszu o zmiennym nasileniu , napadowe, rozlane, tępe mogą być związane z przeszkodą w odpływie żółci. Przeszkodą są najczęściej złogi (kamienie) lub błotko żółciowe w pęcherzyku żólciowym lub w przewodzie żółciowym współnym (PŻW). W skład złogów wchodzi cholesterol, bilirubina, sole kwasów żółciowych i związki wapnia. W zależności od składu chemicznego złogu – daje on zmienny obraz w USG. Pośrednio na podstawie obrazu sonograficznego jesteśmy w stanie również określić w przybliżeniu jego skład. Ocena położenia złogu lub złogów determinuje również poźniejsze postępowanie kliniczne u danego chorego. Badanie USG jest więc w kamicy pęcherzykowej badaniem pierwszego wyboru i nie wiąże się z powikłaniami (brak narażenia na promieniowanie jonizujące), można je wykonać szybko i jest łatwo dostępne.
z
W czasie badania USG uchwyciliśmy obraz pęcherzyka żółciowego zawierającego w ujściu okrągły, hiperechogeniczny złóg – dający słaby cień akustyczny. Ściany pęcherzyka są niepogrubiałe, o prawidłowej strukturze, co wyklucza pośrednio stan zapalny czasami występujący w przebiegu kamicy pęcherzykowej.
Choroba wrzodowa żołądka w USG.
Do czynników sprawczych choroby wrzodowej należą palenie tytoniu, stosowanie leków przeciwzapalnych należących do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (ketoprofen, diklofenak, acetaminofen, meloksikam, ibuprofen), zakażenie bakterią Helicobacter Pyroli, toksyny takie jak alkohol, nieprawidłowa dieta. W chorobie wrzodowej prawidłowa śluzówka ulega procesom degradacji- co powoduje powstawanie niszy wrzodowej. Obrzęk śluzówki dookoła niszy wrzodowej oraz proces zapalny toczący się w śluzówce powoduje zmianę jej morfologii, co ma swoje odbicie w badaniu USG jamy brzusznej. USG natomiast nie jest badaniem pierwszego wyboru w diagnostyce choroby wrzodowej, niemniej może uchwycić zaawansowane zmiany w ścianie żołądka. Dostępne fragmenty przewodu pokarmowego w USG to obwodowa część żołądka, odźwiernik, początkowy odcinek dwunastnicy. Owrzodzenia śluzówki żołądka dają wyraźny cień akustyczny, oraz zmianę w budowie ściany żółądka, co jest uchwytne dla sonografisty. W przypadku znalezienia tych odchyleń chorego kierujemy do dalszej diagnostyki – łącznie z wykonaniem panendoskopii (wziernikowania przełyku, żołądka oraz początkowego odcinka dwunastynicy) celem weryfikacji rozpoznania.
Obraz powikłanej choroby wrzodowej żołądka w USG, widoczna jest znacznie pogrubiała ściana żołądka oraz płyn w jamie otrzewnowej. W doprecyzowaniu diagnostyki konieczne było wykonanie badania tomografii komputerowej jamy brzusznej.
Przy potwierdzeniu choroby wrzodowej zalecamy podawanie leków sprzyjąjących gojeniu się śluzówki żołądka i dwunastnicy, a mianowicie leków z grupy IPP (inhibitorów pompy protonowej), takich jak pantoprazol, omeprazol, rabeprazol, lanzoprazol. Dawkowanie ustalamy na podstawie wyników gastroskopii.
Piśmiennictwo.
1. C.F. Dietrich. “Kurs Ultrasonografii“. Narządowe przedstawienie kursu podstawowego, kontynuacyjnego oraz zaawanosowanego. Wydawnictwo Medipage, Warszawa 2017.
2. Andreas Ochs, “Ultrasonography of the Liver“. Falk Foundation. 2014
3. J. Bates, “Ultrasonografia jamy brzusznej“. Wydawnictwo Urban & Partner 2011