Diagnosis of Gallbladder Cancer: An Ultrasound Perspective
Streszczenie: Objaw pęcherzyka porcelanowego polega na śródściennej obecności linearnych zwapnień, co uprawnia do poszukiwania aktywnego raka pęcherzyka. Pod takim kątem poszukujemy mikrozwapnień śluzówki pęcherzyka, patologicznej masy śródściennej i rosnącej do światła pęcherzyka o wzmożonym patologicznym tętniczym unaczynieniu, hiperechogenicznego odczynu tkanki tłuszczowej wewnątrzbrzusznej jako wskaźnika wysokiego zaawansowania, poszerzenia dróg żółciowych, limfadenopatii w sieci otrzewnej, rzadziej wodobrzusza. Słowa kluczowe: pęcherzyk porcelanowy, rak pęcherzyka żółciowego, mikrozwapnienia, patologiczne unaczynienie, ultrasonografia.
Summary: Porcelain gallbladder is characterized by the intramural presence of linear calcifications, which warrants the active search for gallbladder cancer. From this perspective, we look for microcalcifications of the gallbladder mucosa, intramural pathological masses extending into the gallbladder lumen with increased pathological arterial vascularization, hyperechogenic intra-abdominal fat reaction as an indicator of high advancement, bile duct dilatation, lymphadenopathy in the peritoneal network, and, less commonly, ascites. Keywords: porcelain gallbladder, gallbladder cancer, microcalcifications, pathological vascularization, ultrasonography.
Pęcherzyk żółciowy porcelanowy jest uznawany za potencjalnie związany z procesem nowotworowym, a jego rozpoznanie uprawnia do aktywnego poszukiwania zmian nowotworowych w ścianie pęcherzyka oraz potencjalnych objawów sugerujących rozsiew procesu nowotworowego. Ryzyko wystąpienia raka pęcherzyka żółciowego u pacjentów ze zwapnieniami ściany pęcherzyka jest niższe, niż wcześniej sądzono.
Białymi wskaźnikami zaznaczono uwapnioną ścianę pęcherzyka żółciowego – źródło: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5135451/
W piśmiennictwie można spotkać się z ponad 6-procentowym odsetkiem koincydencji pęcherzyka porcelanowego wraz z rozpoznaniem raka tego narządu (Schnelldorfer T.). Obecność cienkich liniowych zwapnień w ścianie pęcherzyka może powodować powstawanie artefaktów w postaci cienia akustycznego, co w konsekwencji będzie utrudniało ocenę światła oraz ściany pęcherzyka w klasycznej prezentacji B-mode w badaniu przezskórnym USG. Naciek nowotworowy będzie natomiast tworzyć nieregularnych obrysów hipoechogeniczną masę, progresującą w stronę światła pęcherzyka o wzmożonym i nieregularnym unaczynieniu w badaniu Dopplera znakowanego kolorem.
Epidemiologia. Pęcherzyk porcelanowy występuje rzadko i stwierdzany jest w mniej niż 1% rutynowych próbek cholecystektomii. Występuje zdecydowana przewaga kobiet w stosunku 5 do 1 w porównaniu z mężczyznami. Starszy wiek również jest czynnikiem ryzyka, przy czym większość przypadków występuje po 60. roku życia. Kamienie żółciowe są obecne w około 95% przypadków pęcherzyka porcelanowego, co czyni obecność kamieni żółciowych istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zwapnienia ściany pęcherzyka. Większość kamieni żółciowych jest bezobjawowa, podobnie jak zwapnienia pęcherzyka. W Stanach Zjednoczonych około 14 milionów kobiet i 6 milionów mężczyzn w wieku od 20 do 74 lat ma kamienie żółciowe. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Otyłość zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia kamieni żółciowych, zwłaszcza u kobiet, ze względu na zwiększone wydzielanie cholesterolu w drogach żółciowych.
Drobne zwapnienia, tj. mikrokalcyfikacje, stanowią dodatkowy dowód na złośliwość zmiany w ścianie pęcherzyka, choć w pierwszych skanach bez użycia powiększenia obrazu lub głowicy liniowej o zwiększonej częstotliwości może to być utrudnione. Poszerzenie klasycznego badania B-mode o obrazowanie kolorowego Dopplera oraz powiększenie obrazu, zastosowanie głowicy o wysokiej częstotliwości w badaniu HRUS (high resolution ultrasound) będzie pomocne w obrazowaniu drobnych zwapnień. Badanie dopplerowskie raka pęcherzyka żółciowego w badaniu B-mode plus kolor Doppler uwidoczni patologiczne naczynia tętnicze w 80%. Jak zauważono w badaniach patologicznych – drobne zwapnienia słuzówkowe w porównaniu do zwapnień śródściennych są częściej skojarzone z rakiem pęcherzyka (Stephen i wsp).
Po ocenie wizualnej oraz wykonaniu opisu potrzebna będzie dodatkowa ocena pod kątem zmian metastatycznych oraz innych objawów wskazujących na rozsiew choroby. Zalicza się do nich wodobrzusze, poszerzenie dróg żółciowych i limfadenopatię. Wg doniesień, najczęściej z rakiem pęcherzyka żółciowego można zaobserwować poszerzenie dróg żółciowych (52%), nieco rzadziej (19%) powiększonych węzłów chłonnych w USG oraz stosunkowo niewielki odsetek obecności płynu w jamie otrzewnowej (5% obecność wodobrzusza). Sieć mniejsza będzie miejscem, gdzie będziemy poszukiwać powiększonych węzłów chłonnych jako manifestacji rozsiewu choroby nowotworowej do układu chłonnego.
Hiperechogeniczna tkanka tłuszczowa w bliskiej odległości od dna pęcherzyka żółciowego (hiperechogeniczny odczyn tłuszczu wewnątrzbrzusznego) świadczyć może o wysokim stopniu zaawansowania raka pęcherzyka. Różnicowanie pęcherzyka porcelanowego polega na odróżnieniu go od kamienia odlewowego, który, rzucając cień akustyczny, jeszcze bardziej utrudnia ocenę. Dodatkowo gaz w ścianie pęcherzyka może imitować guza, a zjawisko cholesterolozy również może imitować pęcherzyk porcelanowy. W technice oceny pęcherzyka żółciowego pod kątem procesu nowotworowego ważne będzie zastosowanie dodatkowych technik obrazowania, takich jak Doppler znakowany kolorem, zmiana położenia pacjenta względem głowicy – ułożenie na lewym boku, techniki oddechowe oraz zastosowanie głowicy liniowej o wysokiej rozdzielczości. Doprecyzowanie rozpoznania wiązać się może z TK, MR, BACC.
A porcelain gallbladder is considered potentially associated with cancer, and its diagnosis warrants the active search for malignant changes in the gallbladder wall and potential symptoms suggesting the spread of cancer. Literature indicates over a 6-percent coincidence of porcelain gallbladder with the diagnosis of gallbladder cancer. The presence of thin linear calcifications in the gallbladder wall can cause artifacts in the form of acoustic shadows, which will consequently hinder the assessment of the gallbladder lumen and wall in the classical B-mode presentation during transabdominal ultrasound. A neoplastic infiltration, on the other hand, will form an irregularly contoured hypoechogenic mass progressing towards the gallbladder lumen with increased and irregular vascularization in a color Doppler examination.
Small calcifications, i.e., microcalcifications, provide additional evidence of malignancy in the gallbladder wall, although they may be difficult to detect in the initial scans without image magnification or a high-frequency linear probe. Extending the classical B-mode examination to include color Doppler imaging and image magnification, and using a high-frequency probe in high-resolution ultrasound (HRUS) will be helpful in visualizing small calcifications. A Doppler examination of gallbladder cancer in B-mode plus color Doppler will reveal pathological arterial vessels in 80%. As noted in pathological studies – small mucosal calcifications compared to intramural calcifications are more often associated with gallbladder cancer (Stephen et al.).
Following visual assessment and description, further evaluation is required for metastatic changes and other signs indicating disease spread. These include ascites, bile duct dilatation, and lymphadenopathy. According to reports, gallbladder cancer is most commonly associated with bile duct dilatation (52%), less commonly with enlarged lymph nodes in ultrasound (19%), and relatively rarely with the presence of fluid in the peritoneal cavity (5% ascites). The lesser omentum will be a site where we will look for enlarged lymph nodes as a manifestation of cancer spread to the lymphatic system. Hyperechogenic fatty tissue close to the gallbladder fundus (hyperechogenic intra-abdominal fat reaction) may indicate a high degree of gallbladder cancer advancement.
Differentiation of a porcelain gallbladder involves distinguishing it from a cast stone, which, by casting an acoustic shadow, further complicates the assessment. Additionally, gas in the gallbladder wall can mimic a tumor, and the phenomenon of cholesterolosis can also mimic a porcelain gallbladder. In the technique of evaluating the gallbladder for neoplastic processes, it is important to use additional imaging techniques such as color Doppler, changing the patient’s position relative to the probe – lying on the left side, breathing techniques, and using a high-resolution linear probe.
Piśmiennictwo:
Stephen A.E., Berger D.L.: Carcinoma of the porcelain gallbladder: a relationship revisited. Surgery, 2001; 129: 699–703
Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia: 79-letnia kobieta z porcelanowym pęcherzykiem żółciowym. Med. Prakt., 2016; 7-8: 61–63
Schnellderfer T.: Porcelain gallbladder: a benign process or concern malignancy. J. Gastrointest. Surg., 2013; 17: 1161–1168
Towfigh S., McFadden D.W., Cortina G.R. i wsp.: Porcelain gallbladder is not associated with gallbladder carcinoma. Am. Surg., 2001; 67: 7–10
Khan Z.S., Livingston E.H., Huerly S.: Reassessing the need for prophylactic surgery in patients with porcelain gallbladder: case series and systematic review of the literature. Arch. Surg., 2011; 146: 1143–1147
Yun E.J., Yoon D.Y., Choi C.S. i wsp.: Calcified carcinoma of the gallbladder with calcified nodal metastasis presenting as a porcelain gallbladder: a case report. Cancer Res. Treat., 2011; 43: 71–74
Kamatsuda T., Ishida H., Konno K. i wsp.: Gallbladder carcinoma: color Doppler sonography. Abdom Imaging, 2000; 25; 194–197
Pradhan S., Shukla V.K., Agrawal S. i wsp.: Sonographic color Doppler morphology in carcinoma gallbladder. Indian J. Cancer, 2001; 39: 143–148
Maplanka C.: Gallbladder cancer treatment failure and relapses: the peritoneum in gallbladder cancer. J. Gastrointest. Cancer, 2014; 45: 245–255
Demachi H., Matsui O., Hoshiba K. i wsp.: Dynamic MRI using a surface coil in chronic cholecystitis and gallbladder carcinoma: radiologic and histopathologic correlation. J. Comput. Assisst. Tomograph., 1997; 21: 643–651
Kula Z.: Zastosowanie pozytonowej tomografii emisyjnej u chorych na raka pęcherzyka żółciowego i przewodów żółciowych. Gastroenterol. Pol., 2007; 14: 381–384
Kumar A., Aggarwal S., Berry M. i wsp.: Ultrasonography of carcinoma of the gallbladder: an analysis of 80 cases. J. Clin. Ultrasound, 1990; 18: 715–720
Barreiros A.P., Popescu A., Walton J. i wsp. Ultrasound of the biliary system w EFSUMB – European Course Book. Bad Mergentheim, C.F. Dietrich, 2012: 105–140
StatPearls [Internet]. Porcelain Gallbladder. Autorzy: Mark W. Jones, Connor B. Weir, Troy Ferguson. Ostatnia aktualizacja: 7 sierpnia 2023.
Norman O. Machado. Porcelain Gallbladder: Decoding the Malignant Truth. Sultan Qaboos Univ Med J. 2016 Nov 30;16(4):e416–e421. doi: 10.18295/squmj.2016.16.04.003.