jak postępować kiedy nie widzimy tarczycy w typowej lokalizacji
Streszczenie: tkanka ektopowa tarczycowa położona najczęściej podjęzykowo ma równe obrysy, nieco mniejszą echogeniczność od ślinianek, skąpe unaczynienie w badaniu dopplerowskim kolorowym oraz dopplerowskim mocy. W opcji powiększenia obrazu możemy znaleźć zmiany drobnotorbielowate, mnogie artefakty ogona komety w w/w zmianach płynowych. Ektopia może tworzyć jedno ognisko, co jest najczęstsze, ale nie można wykluczyć dodatkowych ognisk (ektopia 2-ogniskowa językowo-podjęzykowa).
Słowa kluczowe: ektopia tarczycy, podjęzykowa tarczyca, echogeniczność, Doppler kolorowy, artefakty ogona komety, zmiany torbielowate.
Abstract: Ectopic thyroid tissue, most commonly located sublingually, has smooth margins, slightly lower echogenicity than salivary glands, and sparse vascularization in color Doppler and power Doppler examinations. In the magnified image option, we can find small cystic changes and numerous comet tail artifacts in the mentioned fluid changes. Ectopia can form a single focus, which is most common, but additional foci (dual-focus sublingual-lingual ectopia) cannot be excluded.
Keywords: Thyroid ectopia, sublingual thyroid, echogenicity, color Doppler, comet tail artifacts, cystic changes
Wole podjęzykowe jako przykład ektopowej tkanki tarczycy. W obrazie klinicznym możliwa jest niedoczynność tarczycy, uczucie guza nasady języka, krwawienie, chrypka. W USG obraz przedstawia równe obrysy tkanki ektopowej o obniżonej echogeniczności. Potwierdzeniem wola podjęzykowego jest scyntygrafia technetem lub jodem 131.
Opis przypadku: 19-letnia pacjentka z objawami niedoczynności tarczycy, chrypką i zaburzeniami przełykania została skierowana na pierwszorazowe badanie USG z poradni AOS w celu poszerzenia diagnostyki o badania obrazowe. W badaniach dodatkowych nie stwierdzono istotnych zmian, poza obniżonymi poziomami wolnych hormonów tarczycy (FT3 i FT4) oraz podwyższonym TSH.
W badaniu USG wykorzystano głowicę liniową 7-15 MHz do wykonania rutynowego badania tarczycy. W typowym położeniu głowicy u podstawy szyi nie uwidoczniono gruczołu tarczycowego. Co robimy więc dalej?
W sytuacji, gdy mamy do czynienia z typowymi objawami niedoczynności tarczycy oraz objawami towarzyszącymi, takimi jak chrypka, krwioplucie, zespół bezdechu sennego, okresowe duszności czy wyczuwalny guz języka przez pacjenta, poszukujemy tarczycy ektopowej, czyli takiej która położna jest poza podstawą szyi.
Technika badania: Polega na wykorzystaniu pełnego potencjału głowicy i ocenie całej szyi, szczególnie w okolicy podjęzykowej. Ektopia tarczycy najczęściej lokalizuje się w okolicy podjęzykowej w około połowie przypadków, ale tkankę tarczycową możemy również znaleźć np. w okolicy bocznej szyi. Poszerzamy obszar poszukiwania o okolice nadgnykową i przedkrtaniową i pod trzonem żychwy.
Charakterystyka ektopowej tarczycy w USG: tkanka ektopowa tarczycowa położona najczęściej podjęzykowo ma równe obrysy, nieco mniejszą echogeniczność od ślinianek, skąpe unaczynienie w badaniu dopplerowskim kolorowym oraz dopplerowskim mocy. W opcji powiększenia obrazu możemy znaleźć zmiany drobnotorbielowate, mnogie artefakty ogona komety w w/w zmianach płynowych. Ektopia może tworzyć jedno ognisko, co jest najczęstsze, ale nie można wykluczyć dodatkowych ognisk (ektopia 2-ogniskowa; językowo-podjęzykowa).
Skąpe unaczynienie tarczycy będzie lokalizować się na obwodzie tkanki ektopowej. Należy dodatkowo ustawić odpowiednią opcję kolorowego dopplera na ocenę wolnego przepływu naczyniowego. Liczne i drobne zmiany ogniskowe o wyglądzie prostych torbieli nie są niebezpieczne pod kątem onkologicznym. Artefakty ogona komety powstają na skutek zjawiska załamania wiązki ultradźwiękowej o grudki skrystalizowanego białka w świetle zmian. Zwłóknienie torbielowate nie jest typowe dla tkanki ektopowej, równie dobrze możemy opisać równą i jednorodną echogeniczność tkanki ektopowej.
W obrazie klinicznym mamy szerokie spektrum objawów – od bezobjawowego przebiegu do nawet w rzadszych przypadkach krwioplucia. Chorzy zazwyczaj będą kierowani z poradni specjalistycznych do planowego badania. W izbach przyjęć mogą pojawić się z powodu krwioplucia, które może być źródłem lęku i wezwania pomocy doraźnej przez chorego. Chrypka, bezdech senny, niskorosłość, zaburzenia proporcji ciała, wyczuwalny guz pod szyją, dysfagia, duszności również mogą należeć do obrazu klinicznego.
Rozpoznanie. Po uzyskaniu obrazu w USG, jak wspomniano wcześniej, należy chorego kierować dalej do potwierdzenia rozpoznania w scyntygrafii z użyciem jodu 131. Badanie tyreoglobuliny również może być przydatne. Ektopiczną tarczycę można pomylić z patologicznie powiększonym węzłem chłonnym lub torbielą boczną szyi, co będzie wymagało różnicowania. W badaniu BACC tkanka ektopowa będzie prezentować prawidłowe tyreocyty. Długoterminowo w ektopicznej tarczycy rzadko można zaobserwować obszary o obniżonej echogeniczności, co wynika z procesu zapalnego autoimmunologicznego. Mogą również zdarzać się lite zmiany ogniskowe, które będą wymagać biopsji przy określonych wskazaniach. Raka w tkance ektopowej również można się spodziewać, statystycznie w 1% przypadków.
Scyntygrafia. Po uzyskaniu obrazu w USG, jak wspomniano wcześniej, należy chorego kierować dalej do potwierdzenia rozpoznania w scyntygrafii z użyciem jodu 131 lub technetem. Badanie tyreoglobuliny również może być przydatne.
Patofizologia. Ektopia powstaje w sytuacji nieprawidłowej migracji komórek tarczycy podczas embriogenezy. Stanowi zaburzenie migracji zawiązka tarczycy podczas wczesnego rozwoju osobniczego. Częściej z taką sytuacją kliniczną spotykamy się u osób urodzonych przed 1994 rokiem, kiedy nie wykonywano powszechnych badań przesiewowych TSH. Częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn, a epidemiologicznie problem dotyczy 1 na 3-4 tysiące osób. Patrz odnośniki do źródeł.
Zarys leczenia. Wczesne rozpoznanie wrodzonej niedoczynności tarczycy i zapobieganie niepożądanej niepełnosprawności intelektualnej poprzez wczesne rozpoczęcie odpowiedniego leczenia jest kluczowe. Dla takich pacjentów optymalna jest dożywotnia terapia zastępcza tyroksyną oraz regularne kontrole. Wskazania do chirurgicznego usunięcia ektopowej tarczycy obejmują: nowotwór, krwawienie lub owrzodzenie gruczołu, niekontrolowaną nadczynność tarczycy oraz ciężkie objawy miejscowe/oddechowe. Niektóre ektopiczne tarczyce dają obraz guza, który jest widoczny na szyi. U kobiet postępowanie chirurgiczne będzie ważne ze względu na estetykę.
Poszerz wiadmości (polecane i popularne źródła):
Czytaj dalej: https://www.mp.pl/endokrynologia/przypadki/188528,ultrasonografia-tarczycy-cz-1
Czytaj dalej: https://www.mp.pl/endokrynologia/przypadki/191386,ultrasonografia-tarczycy-ektopia-tarczycy
Czytaj dalej: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539892/
Piśmiennictwo:
- Ruchała M, Szczepanek-Parulska E. Praktyka kliniczna – ultrasonografia tarczycy: ektopia tarczycy. Med Prakt. 2018;7-8:103-109.
- Materiały szkoleniowe Merck, materiały szkoleniowe dla lekarzy rodzinnych, Siemińska L, Ruchała M, Rosiek V, Małecka-Tendera E.
- Ruchała M, Szczepanek-Parulska E. Ultrasonografia tarczycy w praktyce klinicznej. (Podręcznik). Med Prakt. Kraków; 2020. p. 19-24.