Akronim EMBU – tj. ang. Emergency Bedside Ultrasound to badanie przyłózkowe wykonywane pilnie przy łóżku chorego w sytuacji nagłego pogorszenia jego stanu klinicznego. Badanie USG w czasie takiej sytuacji może być podstawowym narzędziem diagnostycznym, służącym do szybkiego wykrywania przyczyn gwałtowngo pogorszenia klinicznego. Do wykonaywania takiej diagnostyki potrzebny jest mobilny system USG – dysponujący najlepiej trzema głowicami – sektorową do oceny struktur serca, liniową – do oceny klatki piersiowej oraż głównych naczyń krwionośnych oraz konweksową – stosowaną w ocenie narządów jamy brzusznej i miednicy małej. Badanie możemy wykonywac bez konieczności przenoszenia pacjentów z sali resusytacyjnej do pomieszczenia diagnostycznego.
Zakres diagnostyczny w w/w sposobnie postępowania diagnostycznego obejmuje:
– ocenę jamy osierdzia – wykluczenie wysięku zapalnego lub tamponady
– ocenę serca
– ogólne zaburzenia kinezy ścian komór serca
– miejscowe zaburzenia kurczliwości odcinkowej prawej lub lewej komory
– ultrasonograficzne wykładniki zatorowości płucnej,
– ultrasonograficzne wykładniki zawału prawej komory serca
– zaburzenia struktur i funkcji zastawek przedsionkowo-komorowych , aortalnej i pnia płucnego,
– ocena proksymalnego odcinka aorty piersiowej
Ocena przestrzenie opłucnowych
– wyklucznie odmy opłucnowej,
– wykluczenie patologicznych zbbiorników płynu – takich jak ropniak opłucnwej, wysięk zapalny opłucnowy
– ocena konsolidacji płucnych występujących na przykład w przebiegu posocznicy
– masywne zagęszczeni płucne,
Zakres diagnostyczny EMBU jamy brzusznej obejmuje:
-ocenę IVC – żyły czczej dolnej
– ocenę zapadania żyły głównej dolnej
– ocena obecności materiału okluzyjnego w zakresie IVC
– ocenę aorty brzusznej w zakresie szerokości ściany i ewentualnych patologii, takich jak tętniak z uszkodzoną ścianą i przeciekiem do przestrzeni zaotrzewnowej (patrz foto niżej), lub przyścienna skrzeplina,
– ocenę jamy otrzewnowej i jamy Douglasa w zakresie obecności patologicznego płynu (np. ascites- wodobrzusze)
Rys.1: ocena żyły głownej dolnej pozwala na pośrednią ocenę wolemii u chorego w stanie ciężkim z objawami wstrząsu. Metodologia uzyskiwania obrazu: głowica sektorowa ustawiona znacznikiem w stronę prawą. Po uzyskaniu takiego ustawienia znacznik orzesuwamy ruchem rotacyjnym zgodnym ze wskazówkami zegara o 90 stopni. W dalszej kolejności wykorzytujemy funcję M-mode – zlokalizowaną na konsoli aparatu. Na dole ekranu pojawia się wówczas obraz dwuwymiarowy przekroju przez żyłę czczą dolną.
Ocena chorego we wstrząsie dystrybucyjnym.
Wstrząs dystrybucyjny polega na zmniejszeniu efektywnej wolemii poprzez utratę krwii lub zwiększenie przestrzeni wewnątrznaczyniowej kosztem objętości płynu śródnaczyniowego – co powoduje ubytek skurczowego ciśnienia tętniczego. Pierwsza z wymienionych sytuacji występuje w czasie krwawienia w przebiegu urazu lub krwawienia wewnętrznego – np na skutek krwawienia z niszy wrzodowej śluzówki w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Druga w przypadku endotoksemii w czasie uogólnionego występowania bakterii oraz toksyn we krwi lub w przebiegu gwałtownego rozkurczu obwodowych naczyń krwionośnych w odpowiedzi na anafilaksję.
W zakresie wykonywanego badania USG serca możemy zaobserwować hiperkinezę przy zachowanej objętości wyrzutowej lewej komory i zachowaną prawidłową funkcję skurczową lewej komory (LVEF=60%). Dostępną w czasie badania żyłę główną dolną znajdujemy przy użyciu głowicy sektorowej lub konweksowej w projeksji w nadbrzuszu środkowym na granicy z wyrostkiem mieczykowatym. Żyła główna dolna posiada zmienną średnicę w z zależności od fazy oddechowej. W przypadkach całkowitego zapaladnia się żyły czczej dolnej możemy wnioskować o oligowolemii. Odwrotna syruacja polega na braku podatności IVS w czasie fazy oddechowej co świadczyć może o wysokim ciśnieniu w przedsionku prawym – a pośrednio o wysokim ciśnieniu w komorze prawej (spotykanym m.in. w zatorowości płucnej).
Badanie przyłóżkowe u chorych z dusznościami spoczynkowymi obejmuje:
– wykluczenie zatrorości płucnej,
– płynu w jamach opłucnowych,
– płynu w jamie osierdzia,
– tamponadę worka osierdziowego
– wyluczenie odmy opłucnowej, prężnej
– wyklucznie “mokrego płuca” w przebiegu zastoinowej niewydolności serca lub ostrej niewydolności lewokomorowej.
Do najczęściej rozpoznawanych nieprawidłowości należało zmniejszenie kurczliwości serca. W jednym z badań , w którym we wstępnej ocenie pacjentów z dusznością niewidamoego pochodzenia wykonaywano EMBU serca i kończyn dolnych stwierdzono, że w 31% przypadków uwidoczniono objawy sonograficzne , które zmieniły postępowanie diangostyczne. W innym badaniu wykonywanym u chorych wymagających EMBU , u których wykonano jeszcze inną dokładną diagnostykę (EKG, scyntygrafię wentylacyjno-perfuzyjną, RTG klatki piersiowej) : (1)
– 14% miało uwidoczniony wysięk opłucnowy
– 4% rozległy wysięlk w jamie osierdzia
– 3% wysięki o innym umiejscowieniu wymagajace obserwacji i hospitalizacji. (2)
Piśmiennictwo:
1. Dawidson, Moore, Lambert – Emergincy phisican impact on sonography of dyspnoe evaluation, Acad Emerg, Med 2001
2. Blaivas M. Incidence of pericardial effusion in patients presenting of the emergency department with unexplained dyspnea. Acard Emerg Med 2001 ; 8(12) 1143-1146