Streszczenie: GIUS w chorobie Crohna składa się z elementów oceny ścian jelita cienkiego i grubego pod kątem grubości oraz zmian w unaczynieniu. W chorobie Crohna dochodzi do pogrubienia ściany jelit powyżej 3 mm oraz poszerzenia ich światła powyżej 3 cm. Dodatkowo możemy obserwować hiperechogeniczną tkankę tłuszczową krezki (proliferacja włóknisto-tłuszczowa), przetoki, ropnie oraz zwężenia jelit. Poszukujemy również limfadenopatii oraz wolnego płynu między jelitami. Perystaltyka jest ważnym elementem oceny – jej miejscowy ubytek może również świadczyć o zwężeniu danego odcinka jelita. Słowa kluczowe: choroba Crohna, GIUS, przetoki, ropnie, zwężenia, wolny płyn międzypętlowy, limfadenopatia krezkowa.
Abstract: GIUS in Crohn’s disease consists of elements assessing the walls of the small and large intestine for thickness and changes in vascularization. In Crohn’s disease, the intestinal walls thicken above 3 mm and their lumen expands beyond 3 cm. Additionally, we can observe hyperechogenic mesenteric fat tissue (fibro-fatty proliferation), fistulas, abscesses, and intestinal strictures. We also look for lymphadenopathy and free fluid between the intestines. Peristalsis is an important element of the assessment – its local loss may also indicate the narrowing of a specific intestinal segment. Keywords: Crohn’s disease, GIUS, fistulas, abscesses, strictures, free fluid between loops, mesenteric lymphadenopathy.
Choroba Leśniowskiego i Crohna (ChLC) jest przewlekłym, pełnościennym zapaleniem przewodu pokarmowego, które może dotyczyć dowolnego jego odcinka – od jamy ustnej aż do odbytu. Choroba charakteryzuje się odcinkowymi zmianami zapalnymi, oddzielonymi od siebie zdrowymi fragmentami. Choć dokładna etiologia nie jest znana, istotną rolę w jej rozwoju prawdopodobnie odgrywa mikrobiota jelitowa oraz czynniki środowiskowe, takie jak dieta. Proces zapalny rozpoczyna się w błonie śluzowej i stopniowo obejmuje wszystkie warstwy ściany przewodu pokarmowego, prowadząc do jej zniszczenia, włóknienia oraz powstania przetok i zwężeń.
Objawy choroby zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian. Typowe objawy ogólne to osłabienie, gorączka oraz utrata masy ciała. Klasyczna postać choroby z zajęciem końcowego odcinka jelita krętego objawia się bólem brzucha, biegunką, a czasem niedokrwistością i gorączką. Zmiany mogą również dotyczyć jelita grubego, jamy ustnej, przełyku, żołądka, dwunastnicy oraz okolicy odbytu, prowadząc do różnych specyficznych objawów, takich jak ból, afty, owrzodzenia, dysfagia czy przetoki.
Choroba Leśniowskiego i Crohna ma przewlekły, wieloletni przebieg, z naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji. Często objawy utrzymują się stale, powodując znaczną niepełnosprawność i konieczność operacji z powodu powikłań. W ciągu 20 lat trwania choroby u prawie 50% chorych wystąpią powikłania jelitowe, a nawroty po operacji sięgają 70%.
Badanie USG jelit (GIUS) ma na celu poprawę doraźnej diagnostyki w monitorowaniu choroby i wykrywaniu okresów zaostrzeń i remisji w sposób tani, szybko dostępny i bez narażenia chorego na długi czas oczekiwania na diagnostykę, jak w przypadku rezonansu magnetycznego czy promieniowania jonizującego (TK). Do elementów oceny ultrasonograficznej w chorobie Crohna zaliczamy ocenę morfologiczną i naczyniową do oceny perfuzji naczyniowej w badaniu dopplera znakowanego kolorem i w badaniu dopplera mocy.
W czasie badania USG jesteśmy w stanie określić grubość ściany danego odcinka jelita, jego echogeniczność, określić średnicę światła danej pętli jelitowej oraz ocenić czynnościowo perystaltykę. W badaniu liczą się również elementy struktury okołojelitowej takie jak pogrubienie warstw krezkowej tkanki tłuszczowej, krezkową limfadenopatię oraz wodobrzusze lub wolny płyn okołopętlowy. Echogeniczność pogrubiałej pętli jelita zajętej procesem chorobowym może być wzmożona lub obniżona, hiperechogeniczne otoczenie spowodowane jest natomiast proliferacją włóknisto-tłuszczową krezki.
Powikłania takie jak zwężenia również można odnaleźć w czasie badania i są ważnym elementem oceny. Zwężenie charakteryzuje się brakiem perystaltyki, obecnością postenotycznego poszerzenia pętli jelitowych, linearnymi pęcherzykami w świetle zwężonego jelita, poniesioną perystaltyką przed zwężeniem, zwężone jelito ponadto nie wykazuje efektu rozciągania. Stopień perfuzji można ocenić za pomocą 4-stopniowej skali, w której do oceny należą krótkie i długie odcinki naczyń krwionośnych (skala Limberga).
Skala Limberga służy do oceny stopnia perfuzji jelita w chorobach zapalnych. Im wyższy stopień tym więcej naczyń jesteśmy w stanie zobaczyć w badaniu dopplera kolorowego. 1- brak naczyń, widoczne pogrubienie ściany jelita, 2- drobne naczynia krwionośne- widoczne krótkie ich odcinki, 3- większa ilość naczyń – w tym widoczne długie odcinki , 4 – długie odcinki naczyń, a niektóre z nich biegną do krezki.
Przetoka zaotrzewnowa powstaje m.in. w okolicy zastawki Bauhina i charakteryzuje się nieregularnym obszarem hipoechogenicznym penetrującym przestrzeń zaotrzewnową i mającym początek w ścianie jelita. W takiej sytuacji poszukujemy również zbiornika płynowego o wyglądzie ropnia.
Zmiany sonomorfologiczne powinniśmy ocenić na całym odcinku jelita, niemniej najtrudniejsza do oceny będzie okolica rectum oraz początkowy odcinek jelita cienkiego z uwagi na brak charakterystycznych punktów orientacyjnych. Uważną ocenę zachowuje się w czasie poszukiwania ropni, zwężeń i przetok. CEUS jako badanie poszerzone o podanie środka kontrastowego w sposób bardziej efektywny pomaga w lokalizacji zwężeń jelit oraz w różnicowaniu etiologii zmian guzowatych o charakterze zlepionego konglomeratu jelitowego od organizującego się ropnia.
Leczenie choroby Crohna składa się z kilku kluczowych etapów, w zależności od ciężkości i lokalizacji choroby. Leki przeciwzapalne, takie jak glikokortykosteroidy (GKS), odgrywają ważną rolę w łagodzeniu objawów zapalnych. Pacjenci mogą przyjmować prednizon lub prednizolon doustnie, a w przypadku choroby zlokalizowanej w okolicy krętniczo-kątniczej – budezonid. W przypadkach o dużej aktywności choroby stosuje się hydrokortyzon lub metyloprednizolon dożylnie. Po opanowaniu ostrego rzutu, dawki GKS są stopniowo zmniejszane.
Leki immunosupresyjne są stosowane w celu podtrzymania remisji choroby. Do najczęściej stosowanych należą azatiopryna i merkaptopuryna, które są przyjmowane doustnie. Metotreksat jest podawany domięśniowo raz w tygodniu.
Leki biologiczne są nowoczesnymi rozwiązaniami w terapii choroby Crohna. Infliksymab podaje się dożylnie według ustalonego schematu, adalimumab podskórnie w leczeniu indukcyjnym i podtrzymującym, a wedolizumab dożylnie co osiem tygodni. Ustekinumab jest najpierw podawany dożylnie, a następnie podskórnie według schematu. Ryzankizumab jest podawany dożylnie, a następnie podskórnie w określonych odstępach czasowych.
GIUS jest skutecznym narzędziem do monitorowania chorób zapalnych jelit (IBD) dzięki swojej dokładności i nieinwazyjności. Metoda ta nie wymaga żadnych specjalnych przygotowań ani narażenia pacjentów na promieniowanie, co czyni ją bezpieczną i wygodną dla pacjentów. Dodatkowo, możliwość uzyskiwania rzeczywistych pomiarów aktywności choroby w czasie rzeczywistym jest niezwykle wartościowa dla skutecznego leczenia. IUS jest nie tylko powtarzalny i reproducowalny, ale także efektywny pod względem kosztów i czasu. Co więcej, jego stosowanie poprawia świadomość pacjentów na temat ich choroby, co prowadzi do lepszego zrozumienia objawów i podejmowania bardziej świadomych decyzji dotyczących zarządzania IBD.
Piśmiennictwo:
Podręcznik Interna – Medycyna Praktyczna: Choroba Leśniowskiego i Crohna
Kompendium USG w nieswoistych chorobach zapalnych jelit. Hartmann M i wsp. AbbVie Deutschland Medical Area Immunology 2024