KURSY USG – USG Doppler Żył Kończyn Dolnych w Codziennej Praktyce

Total
0
Shares

04.02.2025. Zarys obrazowania żył kończyn dolnych w Ultrasonografii.

Przebieg badania i generowanie podstawowych projekcji.

W ułożeniu chorego na plecach i odsłonięciu kończyny dolnej, badanie rozpoczynamy od ustawienia przetwornika liniowego w okolicy pachwiny. W tej projekcji uwidocznione są naczynia udowe: tętnice i żyły, oraz ujście żyły odpiszczelowej wraz z opuszką.

W czasie tego badania można wykorzystać obrazowanie USG Doppler kolorowy, który przy odpowiednim ustawieniu umożliwi całkowite wypełnienie naczynia żylnego przez kontrast kolorowy. Po uzyskaniu projekcji poprzecznej przekręcamy głowicę do osi długiej i obrazujemy w przekroju podłużnym. W osi długiej oceniamy przebieg naczynia żylnego oraz ponownie włączamy bramkę Dopplera kolorowego oraz impulsowego.

Na monitorze pojawia się linia punktu odcięcia dla spektrum przepływu żylnego, który w warunkach fizjologicznych prezentuje przepływ dwufazowy, modulowany oddechowo. Przy całkowitym nabieraniu powietrza przez badanego dochodzi do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej i miednicy, co powoduje zahamowanie napływu żylnego. Krew przestaje kontrastować w Dopplerze impulsowym i kolorowym, co powoduje ubytek koloru w świetle naczynia oraz przerwy na wykresie spektrum przepływu (PW).

Dalej przesuwamy głowicę w kierunku stawu kolanowego, poszukując przebiegu żyły udowej, która dzieli się na żyłę głęboką oraz żyłę powierzchowną. W dole podkolanowym uzyskujemy obrazowanie poprzez ułożenie chorego na boku z lekko przykurczonymi nogami w stawie kolanowym. Położenie głowicy w dole podkolanowym daje obrazowanie w przekroju poprzecznym żyły podkolanowej. Przez skręcenie głowicy o 90 stopni uzyskamy oś długą naczynia oraz ujście pnia piszczelowo-strzałkowego do żyły podkolanowej. Obrazowanie tego typu może dodatkowo umożliwić wstępną ocenę struktur stawu kolanowego, torebki stawowej, więzadeł pobocznych, łąkotek oraz wykluczenie torbieli Bakera.

Przechodząc dalej w kierunku podudzia, obrazujemy żyły piszczelowe tylne oraz przeszywające podudzia w przedziale przyśrodkowym. W przedziale przyśrodkowym podudzia, w bliskiej odległości od stawu kolanowego, będziemy również poszukiwać żył mięśnia płaszczkowatego. Położenie chorego na brzuchu odsłania całkowicie tkanki miękkie podudzia. Obrazujemy skórę, tkankę podskórną podudzia oraz naczynia żylne – żyły strzałkowe oraz piszczelowe tylne.

W czasie badania żył kończyn dolnych oceniamy żyły pod kątem lokalizacji w stosunku do powierzchni mięśniowej. Układ żylny oceniamy w badaniu dopplerowskim oraz w badaniu B-mode. Możemy podzielić go na układ nadpowięziowy i podpowięziowy, natomiast żyły przeszywające (perforujące) stanowią naturalny element łącznikowy pomiędzy tymi systemami. 90% przepływu żylnego w kończynie dolnej jest obsługiwane za pośrednictwem układu głębokiego (żyła udowa, podkolanowa). Krew żylna napływa “wbrew grawitacji” poprzez działanie sił wypychających żyły mięśniowe pompy mięśniowej i jest również biernie zasysana w kierunku dogłowowym poprzez zmiany ciśnienia obserwowane w fazie oddechowej (mięśnie tłoczni brzusznej). Tylko około 10% przepływu żylnego objętościowo przechodzi natomiast przez system żył powierzchownych, które przekierowują nadmiarowe ilości krwi żylnej w sytuacjach przeciążenia układu głębokiego jako mechanizm kompensacyjny.

Zastawki są niezwykle delikatnymi strukturami dwupłatkowymi rozmieszczonymi ze zmienną gęstością w zależności od lokalizacji od ujścia żyły odpiszczelowej na wysokości pachwiny. Im dalej znajduje się punkt obserwacyjny, względem którego oceniamy głowicą naczynie żylne, tym gęściej ułożone są zastawki żylne. Stanowią one mechanizm zabezpieczający cofanie się krwi w sytuacji zmiany ciśnienia w klatce piersiowej i jamie brzusznej (w zależności od fazy oddechowej). Chronią one łożysko naczyniowe przed zbyt wysokimi ciśnieniami, co jest istotne dla utrzymania prawidłowej funkcji układu krążenia.

Żyły głębokie – to m.in. naczynia żylne piszczelowe przednie i tylne oraz strzałkowe, które łączą się z żyłą podkolanową na różnej wysokości poprzez pień piszczelowo-strzałkowy, najczęściej w dole podkolanowym. Żyła podkolanowa jest dużym naczyniem głębokim, położonym nieco płycej w dole podkolanowym w stosunku do tętnicy podkolanowej. W 2% przypadków ma układ podwójny, co może wpływać na różnice w przepływie krwi. Żyła udowa powierzchowna jest naturalnym przedłużeniem żyły podkolanowej i łączy się z żyłą głęboką około połowy długości uda, tworząc żyłę udową. CFV (żyła udowa wspólna) odbiera również żyłę odpiszczelową (VSM) na wysokości pachwiny, co umożliwia skuteczny odpływ krwi żylnej z kończyny dolnej.

Żyły mięśniowe odgrywają istotną rolę w patogenezie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ponieważ w przypadku ich uszkodzenia istnieje wysokie ryzyko translokacji materiału zatorowego wyżej w kierunku dosercowym i migracji dalej do krążenia małego – płucnego. Do żył mięśniowych zalicza się żyłę głęboką uda, żyły mięśnia brzuchatego łydki i żyły mięśnia płaszczkowatego. W mięśniu płaszczkowatym parzyste zatoki tworzą żyły zbiorcze, te z kolei przechodzą w żyły piszczelowe tylne. Żyły mięśnia brzuchatego łydki przechodzą natomiast w żyłę podkolanową.

Do układu żylnego powierzchownego zalicza się żyły odpiszczelową (VSM, vena saphena magna) oraz żyły odstrzałkowe (VSP, vena saphena parva). Oddają one liczne gałęzie boczne oraz łączące. Ujście VSM do żyły udowej nosi nazwę gwiazdy żylnej. VSP – żyła odstrzałkowa – przebiega na tylnej stronie podudzia, uchodzi do żyły podkolanowej na różnej wysokości, w około 30% przypadków łączy się we wspólny pień z żyłami mięśnia brzuchatego łydki.

Do układu żył perforujących zalicza się około 150 par naczyń żylnych stanowiących połączenie przezpowięziowe pomiędzy układem żył głębokich a układem żył powierzchownych. Tylko niektóre grupy są szczególnie dobrze widoczne w USG i stanowią o patogenezie niewydolności żylnej, i znajdują swoje osobne nazewnictwo eponimowe z uwagi na ich znamienną rolę w patofizjologii niewydolności żylnej (np. Dodda, Boyda, Cocketta). Żyły przeszywające towarzyszą tętnicom skórnym zazwyczaj przez ubytki w powięzi.

Fizjologia układu żylnego

Pomiędzy klatką piersiową a żyłami kończyn dolnych istnieje różnica ciśnienia sięgająca do 15 mmHg. Aby pokonać ten gradient ciśnieniowy, krew porusza się wbrew grawitacji przez siły pompy mięśniowej oraz ujemne ciśnienia klatki piersiowej i jamy brzusznej w zależności od fazy oddechowej i ruchów przepony. Cały ten układ nosi nazwę pompy piersiowo-brzusznej, z uwagi na rolę ruchów przepony i przez to generowanie ciśnień ujemnych zasysających krew w kierunku dosercowym.

Podczas nabierania powietrza w fazie wdechu dochodzi do przesunięcia się przepony w kierunku jamy brzusznej, co powoduje wzmożone ciśnienie wewnątrzbrzuszne i zahamowanie napływu żylnego z kończyn dolnych. Natomiast w przypadku kończyn górnych krew żylna spływa do klatki piersiowej z powodu ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej. Odwrotna sytuacja następuje w fazie wydechu, ponieważ przepona wędruje w kierunku klatki piersiowej, powodując ujemne ciśnienie w jamie brzusznej i ułatwienie przepływu żylnego z kończyn dolnych do żyły głównej dolnej, w kończynach dolnych dochodzi natomiast do odwrotnej sytuacji.

Zastawki żylne w kończynach dolnych pełnią funkcję ochronną przed zbyt wysokimi wahaniami ciśnienia i blokują odpływ krwi żylnej, wręcz umożliwiają wyciskanie krwi żylnej z naczyń żylnych w kierunku dosercowym. Wentylowa funkcja zastawek jest więc szczególnie istotna w zachowaniu równowagi ciśnieniowej, a ich uszkodzenie będzie miało szczególny wpływ na patofizjologię przewlekłej niewydolności żylnej.

Technika badania – wykonywanie ultrasonografii kończyn dolnych rozpoczynamy z użyciem głowicy liniowej i wykonywaniem projekcji nakierowanych na obrazowanie CFV oraz ujścia żyły odpiszczelowej. Głowica liniowa ma parametry sięgające 15 MHz częstotliwości, co pozwala na precyzyjne odwzorowanie struktur żylnych zarówno układu głębokiego, jak i powierzchownego. W zależności od sytuacji klinicznej oraz głębokości położenia naczynia, którym się interesujemy, możemy również wykorzystać głowicę brzuszną konweksową z zakresem 2-7 MHz. Ból, obrzęk, zaczerwienienie, zapalenie żył powierzchownych mogą stanowić przeciwwskazanie do przedłużonego badania i kompresji. Wysokie BMI może predysponować do zastosowania głowicy konweksowej, która lepiej pokonuje barierę głębokości niż standardowa głowica liniowa. Podczas obrazowania głowicą liniową nie możemy zapominać o ustawieniu ognisk wiązki oraz obrazowaniu panoramicznym. Użycie głowicy konweksowej jest również zalecane przy obrazowaniu naczyń żylnych miednicy małej (naczyń żylnych biodrowych). Do oceny i wykluczenia zakrzepicy będziemy stosować również pośrednie metody z wykorzystaniem dopplera kolorowego.

Zastosowanie próby Valsalvy i testu uciskowego.

Manewr Valsalvy polega na wydechu przy zamkniętych ustach i nosie, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej. Aby wykonać ten manewr, osoba badana bierze głęboki wdech, zamyka usta i zaciska nozdrza palcami, aby powietrze nie mogło się wydostać. Następnie napina mięśnie brzucha i próbuje wydychać powietrze, mimo że jest ono zablokowane. Utrzymuje to napięcie przez kilka sekund, po czym się relaksuje i oddycha normalnie. Manewr można powtarzać w razie potrzeby, jednak należy go stosować ostrożnie, aby uniknąć nadmiernego wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej.

Technika badania USG Doppler

W badaniu Dopplera kolorowego możliwa jest łatwa identyfikacja naczyń żylnych poprzez charakterystyczne spektrum przepływu. W przypadku żył przeszywających możliwe jest wyznaczenie przepływu dwukierunkowego w ocenianym perforatorze w teście kompresji głowicą, co umożliwia rozpoznanie stanu niewydolności perforatorów. Doppler impulsowy może pomóc w określeniu kierunku przepływu. Badanie ciągłego Dopplera ma ograniczone zastosowanie z powodu braku możliwości dokładnego określenia lokalizacji naczynia i jego przepływu.

Testy uciskowe:

  • Ucisk dystalny – przyłożenie kompresji poniżej głowicy w kierunku dystalnych części kończyny dolnej względem badanego odcinka naczynia żylnego umożliwia zarówno rozpoznanie (identyfikację) naczynia żylnego, jak i określenie napływu żylnego. W przypadku refluksu i niewydolności naczynia pojawia się przepływ wsteczny przy stosowanym ucisku. Kompresja powoduje zatrzymanie napływu krwi żylnej w kierunku dosercowym poniżej ucisku i stopniowe zwiększenie objętości naczynia żylnego powyżej. Nagłe zwolnienie ucisku w przypadku niewydolności zastawki żylnej powoduje cofanie się krwi żylnej w kierunku przeciwnym do dosercowego. Przepływ wsteczny w badaniu Dopplera impulsowego charakteryzuje się odwróconą amplitudą poniżej punktu odcięcia na wykresie impulsowym. W warunkach prawidłowych po zwolnieniu ucisku widzimy napływ krwi żylnej w kierunku dogłowowym o zwiększonej chwilowej początkowej amplitudzie prędkości.
  • Ucisk proksymalny – ucisk powyżej głowicy na naczyniu żylnym spowoduje całkowite zatrzymanie przepływu w kierunku dosercowym. Po zwolnieniu ucisku proksymalnego dochodzi do przyspieszonego napływu kompensacyjnego. W przypadku niewydolności zastawek pojawia się przepływ wsteczny po zwolnieniu ucisku.
  • Manewr Valsalvy – powoduje na szczycie wdechu przesunięcie przepony ku dołowi w stronę jamy brzusznej, co z kolei powoduje wzrost oporu dla przepływu żylnego z kierunku kończyn dolnych do jamy brzusznej. W badaniu Dopplera impulsowego pojawia się zatrzymanie przepływu fazowego, co jest chwilowe i zanika przy wydechu. Po zakończeniu manewru na linii Dopplera spektralnego można obserwować chwilowe przyspieszenie przepływu w kierunku dosercowym, co jest związane ze zwiększoną objętością krwi napływającej do żył miednicy z kończyn dolnych po zmianie ciśnienia w klatce piersiowej i jamie brzusznej. Brak przyspieszonego przepływu pośrednio może oznaczać obecność przeszkody powyżej naczyń żylnych w miednicy małej, przykładowo w zakrzepicy żył biodrowych. Przeszkoda taka będzie powodowała zniesienie maksymalnej amplitudy zwiększonego napływu żylnego w badaniu Dopplera impulsowego. Do ograniczeń metody należy brak współpracy z pacjentem, nietrzymanie moczu i stolca (niemożność wykonywania próby Valsalvy). Test uciskowy będzie natomiast ograniczony przez miejscowe bolesne obrzęki kończyny oraz zmiany skórne o etiologii zapalnej.

Ułożenie pacjenta – chorego w czasie oceny dopplerowskiej żył kończyn dolnych możemy badać w ułożeniu na plecach z lekko uniesionymi i zgiętymi w stawach kolanowych kończynami dolnymi, stawy skokowe powinny znajdować się nieco powyżej linii kozetki. Żyły podkolanowe do wygodnego obrazowania przez badającego można oceniać w ułożeniu chorego na lewym lub prawym boku w zależności od preferencji i wygody. Lepsze wypełnienie naczyń żylnych powierzchownych można osiągnąć poprzez badanie chorego w pozycji siedzącej, co pozwala na lepsze możliwości obrazowania. Badanie żył perforujących można wykonywać w pozycji siedzącej, zarówno w prezentacji B, jak i w badaniu Dopplera znakowanego kolorem. Do oceny niewydolności perforatorów można wykorzystać test uciskowy.

Prowadzenie dokumentacji – opis badania USG Doppler żył kończyn dolnych zawiera dane osobowe, czas badania, datę, dane chorego, dane kliniczne zawierające m.in. wywiad, powód badania lub załączone dane ze skierowania.

Opis obejmuje dokumentowanie badania dwóch kończyn od momentu rozpoczęcia oceny chorego w projekcjach z pachwin i dalej w kierunku stawów skokowych z uwzględnieniem układu głębokiego i powierzchownego. Opis żył perforujących zawiera się łącznie z oceną w badaniu uciskowym i Dopplera znakowanego kolorem. Zakrzepica żylna wymaga uwzględnienia dodatkowych informacji określających położenie, rozległość oraz przybliżenie wieku skrzepliny.

Patologiczne zmiany zakrzepowe obrazujemy w 2 płaszczyznach i wykonujemy dokumentowanie uzyskanych skanów w 2 płaszczyznach – podłużnej i poprzecznej. Badanie Dopplera kolorowego dostarcza dodatkowych informacji na temat rekanalizacji skrzepliny, oraz pomaga w identyfikacji odpowiedniego zmienionego chorobowo naczynia. Badanie Dopplera umożliwia pośrednio określenie wieku skrzepliny, ewentualną dezintegrację i stopień fragmentacji skrzepliny oraz ocenia ruchomość w teście uciskowym z uwzględnieniem odpowiedniej ostrożności, aby nie doprowadzić do fragmentacji skrzepliny.

W prezentacji B-mode – próba Valsalvy wykazuje niemal 100% zmiany objętości badanego naczynia. W ostrej zakrzepicy światło naczynia jest bezechowe, nie wykazuje kompresji w teście ucisku głowicą oraz ma okrągły kształt. Echogeniczność światła żyły zmienionej zakrzepowo może być zmienna w zależności od wieku skrzeplliny, ostra zakrzepica jest bezechowa, a jej obecność wykazujemy po wskazaniu pośrednich objawów braku zapadania się pod wpływem kompresji zewnętrzenej. Echogeniczność zależy od prędkości przepływu, hematokrytu i parametrów fizycznych głowicy.

Rola dopplera impulsowego (PW) w diagnostyce przewlekłej niewydolności żylnej i zakrzepicy żył głębokich

Badanie dopplera impulsowego umożliwia zlokalizowanie w ściśle określonym odcinku żyły przepływu żylnego, określenie jego kierunku oraz prędkości. Jest ograniczone limitem Nyquista (maksymalna częstotliwość, która może być dokładnie reprezentowana w sygnale, wynosi połowę częstotliwości próbkowania), jednak prędkości żylne zazwyczaj tego limitu nie przekraczają, co pozwala na precyzyjne odwzorowanie przepływu. W badaniu w czasie rzeczywistym przepływ przyjmuje wstęgowaty, dwufazowy wzór. Podczas nabrania powietrza przez badanego, przepona przesuwa się w kierunku jamy brzusznej, powodując wzrost ciśnienia i zatrzymanie przepływu żylnego w badanym naczyniu. W badaniu dopplera impulsowego nie obserwujemy wówczas ruchu elementów krwi. Początek wydechu powoduje nagły wzrost przepływu żylnego i chwilowe przyspieszenie na wykresie (amplituda wychylenia zwiększa się do chwilowego maksimum). Przy odpowiednio ustawionych parametrach prędkości badanie kolorowego dopplera powinno odzwierciedlać wypełnione krwią światło naczynia od śródbłonka naczyniowego do przeciwległego śródbłonka ściany naczynia. Kolorowy doppler powinien również wykazywać zmienność oddechową (synchronizacja z oddechem). Przepływ kolorowy zanika na szczycie wdechu.

Rozpoznawanie zakrzepicy żylnej w zakresie badania dopplera.

Większość skrzeplin żylnych rozwija się w obrębie podudzia w degeneracyjnie uszkodzonych i poszerzonych żyłach mięśniowych. Dobrze widoczna, częściowo zorganizowana skrzeplina jest echogenna i można ją wykazać bez dodatkowych testów. Badanie uciskowe sprzyja rozpoznaniu świeżej zakrzepicy, w czasie którego przy zastosowaniu kompresji światło naczynia pozostaje okrągłe i niepodatne. Badaniem dopplera kolorowego nie jesteśmy w stanie rozpoznać przepływu dosercowego w tej lokalizacji. Przy brzegach skrzepliny, którą rozpoznaliśmy, istnieje fragment, który jest mobilny, innymi słowy flotujący i podlegający ryzyku defragmentacji. Dlatego przy stosowaniu testów uciskowych badanie należy wykonywać z ostrożnością ze względu na teoretyczne ryzyko defragmentacji skrzepliny i jej migracji do krążenia systemowego (powikłaniem jest m.in. zatorowość płucna). Badanie uciskowe należałoby wykonywać w projekcji poprzecznej naczynia, ponieważ ucisk na przekrój podłużny może zwiększać ryzyko uwolnienia fragmentów skrzepliny do krwiobiegu.

Podsumowując: Podajemy kryteria skrzepliny w badaniu USG doppler kończyn dolnych:

  • W badaniu B-mode: poszerzone światło naczynia, zniesiona podatność na ucisk, poszerzone średnice naczynia w porównaniu do jednoimiennej tętnicy.
  • W badaniu dopplera kolorowego: do kryteriów rozpoznania zakrzepicy należą brak przepływu spontanicznego, częściowo drożne naczynie, brak modulacji oddechowej spektrum przepływu żylnego.

Ocena wieku skrzepliny jest trudna, ale możliwa do oszacowania z uwagi na echogeniczność światła naczynia – anechogeniczna skrzeplina pojawia się w krótkim czasie, do 2 tygodni. Świeża skrzeplina powoduje poszerzenie światła żyły ponad dwukrotnie w stosunku do jednoimiennej tętnicy. Stopniowa organizacja przez napływ tkanki łącznej powstaje po 2 tygodniach, pomiędzy 3 a 6 miesiącem dochodzi do rekanalizacji zmian.

Różnicowanie stara i świeża skrzeplina.

Badanie dopplera kończyn dolnych w rozpoznawaniu zakrzepicy żylnej wykonujemy powtórnie. Pierwszorazowo, przy rozpoznaniu, opisujemy położenie, morfologię skrzepliny, właściwości krążenia obocznego, echogeniczność światła skrzepliny oraz po 3 i po 6 miesiącach od rozpoznania celem oceny ponownej światła naczynia, monitorowania efektów leczenia i wykazywania powikłań pod postacią m.in. przewlekłej niewydolności żylnej, ewentualnych powikłań wdrożonego leczenia przeciwkrzepliwego oraz dodatkowych schorzeń współistniejących, takich jak torbiele dołu podkolanowego. Uszkodzenie naczynia żylnego, podlegające procesowi zapalnemu i degeneracji, może generować skrzepliny w około 30% przypadków.

Zakrzepica żył podudzia kończyn dolnych

W przypadku wykazanego naczynia ze skrzepliną w jego świetle w teście kompresji głowicą rozpoznano ostrą zakrzepicę i wdrożono odpowiednie postępowanie terapeutyczne, które będzie podlegać ewaluacji w ciągu następnych 3-6 miesięcy. W około 1/3 przypadków uszkodzone żyły w przebiegu procesu zakrzepowego mają tendencje do kolejnego wykrzepiania. W ciągu 3-6 miesięcy następuje okres fibrynolizy, definitywnie kończący się w ciągu 12 miesięcy. W tym czasie dochodzi do rozpadu skrzepliny, jej retrakcji (zmniejszania objętości), następnie fragmentacji oraz organizacji materiału zatorowego poprzez wytworzenie wewnętrznych kanałów rzekomych, przez które może odbywać się transport żylny w kierunku do serca. Część wykrzepionych naczyń natomiast może wykazywać permanentną okluzję lub ulec tylko częściowej rekanalizacji. Izolowana zakrzepica żył podudzia w około 1/3 przypadków przechodzi wyżej w kierunku żyły podkolanowej i generuje dalej 15% ryzyko powikłań odległych pod postacią zatorowości systemowej. W szczególności żyły mięśnia płaszczkowatego ulegające procesowi degeneracji są ważnym źródłem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Jedno z badań wykazało, że jest to najczęstsza lokalizacja zakrzepicy w obrębie kończyn dolnych.

Rola krążenia obocznego – rozwija się często w przypadkach odcinkowej zakrzepicy, natomiast wiele pozostaje nierozpoznanych i subklinicznych, a objawy pojawiają się dopiero w przypadkach dekompensacji dróg obocznych.

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych – pojawia się w następstwie zakrzepicy śródnaczyniowej i powoduje uszkodzenie ściany naczynia oraz jego stan zapalny. Częściej występuje w uprzednio uszkodzonych żyłach. Objawami klinicznymi są klasyczne cechy stanu zapalnego: ból kończyny, obrzęk, zaczerwienienie, tkliwość uciskowa oraz zniesienie częściowej funkcji czynnościowej kończyn. W przypadku zapalenia ujścia żyły odpiszczelowej do żyły udowej występuje przy tym podwyższone ryzyko zatorowości płucnej.

Powikłania zakrzepicy żył głębokichDo powikłań zalicza się niewydolność zastawek poniżej stawu kolanowego po obserwacji 4-6 miesięcznej. W przypadku wykonywania próby Valsavy oraz testu uciskowego proksymalnego wykazujemy cechy refluksu. Aby zróżnicować niewydolność żylną żył głębokich oraz żył powierzchownych, możemy zastosować ucisk zewnętrzny na naczynia powierzchowne. Wówczas obrazowanie tylko naczyń głębokich może wykazać obecność refluksu w badaniu położonej bramki PW (doppler impulsowy) w pozycji ujścia VSM do żyły udowej wspólnej.

Układ żył perforujących. W warunkach prawidłowych żyły przeszywające stanowią system połączeń pomiędzy układem żył powierzchownych a układem żył głębokich, zapewniając jednokierunkowy przepływ z żył położonych nadpowięziowo do żył głębokich. Charakteryzują się anatomicznie przechodzeniem przez naturalne otwory w powięziach mięśniowych i przebiegają w układach podwójnych (w naczyniach przeszywających przypadają na jeden taki otwór). Można je wykazać w wielu miejscach kończyny dolnej, od uda przez okolice okołokolanową, aż po obszar podudzia. Szczególnie ważny klinicznie będzie przyśrodkowy przedział żył przeszywających podudzia. W zależności od położenia grupy, szczególnie ważne dla patofizjologii niewydolności żylnej, to żyły przeszywające Dodda położone w udzie, Boyda położone w proksymalnej części podudzia oraz Cocketta położone w dolnej części podudzia. Niewydolność żył przeszywających wykazujemy poprzez obrazowanie B-mode, badanie dopplera znakowanego kolorem oraz wykonując kompresję głowicą liniową położoną tuż na podwójnych układach badanych żył przeszywających. Niewydolne żyły są poszerzone, często powyżej 4 mm, tworzą w bramce kolorowego dopplera układ pojedynczy zamiast podwójnych oraz w teście kompresji i dekompresji wykazują przepływ dwukierunkowy. Prawidłowe perforatory są podwójne, mają jednokierunkowy przepływ żylny od części zewnętrznych do żył głębokich oraz średnicę nieprzekraczającą 4 mm.

Podsumowanie zastosowania dopplera kończyn dolnych.  W czasie badania kończyn dolnych, zarówno w projekcji B-mode, kolorowego dopplera, jak i testach czynnościowych, możliwe jest rozpoznanie procesu zakrzepowego, oszacowanie czasu jego trwania, dokładne zlokalizowanie oraz ocena morfologii i ryzyka defragmentacji kolejnych cząstek skrzepliny do krążenia głównego. W przypadku zakrzepowego zapalenia żył jesteśmy w stanie rozpoznać stopień jego rozległości, zaplanować odpowiednie postępowanie oraz określić wysokość stosowanego ucisku. W badaniu dopplerowskim jesteśmy w stanie ilościowo określić refluks oraz stopień uszkodzenia żył w kontekście przeprowadzanego badania.