Streszczenie: Opis przypadku dotyczy pacjentki w 8. dekadzie życia z wywiadem onkologicznym i operacją resekcji guza esicy z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego sprzed ponad 10 laty. Powodem konsultacji były dolegliwości bólowe w śródbrzuszu, zatrzymanie gazów i stolca od 12 godzin. W badaniu USG rozpoznano płyn w jamie otrzewnowej, tętniaka aorty brzusznej, bez uszkodzenia naczyń krezkowych i nerkowych, poszerzone i pogrubiałe pętle jelita cienkiego, nadmierną ilość powietrza w poprzecznicy, zaleganie treści w żołądku o mieszanej echogeniczności oraz zaleganie treści w esicy wraz z poszerzeniem jej światła. USG stanowiło pierwsze badanie, które pozwoliło na rozpoznanie niedrożności mechanicznej jelita na tle skrętu jelita czczego. Słowa kluczowe: niedrożność jelita cienkiego, zrosty otrzewnowe, skręt jelit, płyn w jamie otrzewnowej.
Abstract: This case report describes a patient in her 80s with a history of oncology and surgical resection of a sigmoid tumor with restoration of the continuity of the digestive tract. The consultation was prompted by abdominal pain in the midsection, gas retention, and lack of stool passage for 12 hours. The ultrasound examination revealed fluid in the peritoneal cavity, an abdominal aortic aneurysm without damage to mesenteric and renal vessels, enlarged and thickened loops of the small intestine, excessive air in the transverse colon, mixed echogenic content in the stomach, and content stasis in the sigmoid colon with dilation of its lumen. The ultrasound was the first diagnostic test to identify mechanical bowel obstruction due to a jejunal volvulus. Keywords: small intestine obstruction, peritoneal adhesions, intestinal volvulus, fluid in the peritoneal cavity.
Opis właściwy: 76-letnia pacjentka z wywiadem operowanego raka esicy w 2013 roku została przyjęta do ambulatorium z powodu dolegliwości bólowych w okolicy śródbrzusza od 12 godzin, zatrzymania gazów i stolca oraz nudności. W wywiadzie była dotychczas leczona schematem dwu-lekowym nadciśnienia tętniczego oraz przeszła operację z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego po usunięciu guza. Z relacji pacjentki wynikało, że nie było konieczności leczenia uzupełniającego w postaci chemioterapii lub radioterapii. Podczas konsultacji i badania USG pacjentka nie miała przy sobie dokumentacji medycznej; wywiad opierał się tylko na jej relacji.
W badaniu fizykalnym klatki piersiowej nie stwierdzono zmian, natomiast w badaniu jamy brzusznej zwracała uwagę amforczyna, miernie słyszalna perystaltyka nad jamą brzuszną oraz tkliwość podczas palpacji w okolicy śródbrzusza, szczególnie w okolicy przepukliny. W badaniu palpacyjnym brzucha stwierdzono obecność nadmiernie jawnego wypuku w nadbrzuszu. Ponadto, w ocenie skóry widoczna była blizna po wcześniejszej laparotomii oraz przepuklina w bliźnie operacyjnej. Badania labolatoryjne nie wykazywały odchyleń.
W badaniu USG przy użyciu głowicy convexowej uwidoczniono niepowiększoną i normoechogeniczną wątrobę w linii MCL. Pęcherzyk żółciowy miał anechogeniczne światło, bez cieni złogów, choć z niepogłębioną, ale napiętą ścianą. W trybie powiększenia obrazu, w projekcji na dno pęcherzyka, można było dostrzec wolny płyn około-pęcherzykowy. Podobnie niewielka ilość płynu znajdowała się w zachyłku wątrobowo-nerkowym.

W badaniu USG jamy brzusznej w trybie B-mode uwidoczniono wątrobę z bez zmian ogniskowych, pęcherzyk żółciowy bez cieni złogów o napiętych ścianach oraz wolny płyn w okolicy dna pęcherzyka.
Badanie żołądka w części odźwiernikowej nie wykazało szczególnych zmian w zakresie ściany, ale zwracała uwagę słaba perystaltyka oraz wypełnienie części obwodowej żołądka echogenną treścią.

Projekcja ukazująca żołądek wypełniony treścią o mieszanej echogeniczności w przebiegu niedrożności przewodu pokarmowego. Perystaltyka w czasie obserwacji była zatrzymana.
W badaniu z użyciem międzyżebrza, przy wykorzystaniu śledziony jako okna akustycznego, można było zauważyć zaleganie treści o niskiej echogeniczności, wskazującej na obecność klarownego płynu w tej części żołądka. W zachyłku śledzionowo-nerkowym również znajdował się hipoechogeniczny płyn. Obie nerki były bez zastoju moczu i zmian ogniskowych. Poprzecznica miała napiętą ścianę z powodu nadmiernej ilości powietrza w świelte.
W projekcji na nadbrzusze zwrócił uwagę dodatkowo tętniak aorty brzusznej o średnicy 37 mm i kształcie wrzecionowatym, w którym nie uwidoczniono większych powikłań w postaci pęknięcia czy skrzepliny. Pacjentka nie była świadoma istnienia tej patologii, a rozpoznanie tętniaka było w tej sytuacji klinicznej przypadkowe.

W projekcji na nadbrzusze zwrócił uwagę dodatkowo tętniak aorty brzusznej o średnicy 37 mm i kształcie wrzecionowatym, w którym nie uwidoczniono większych powikłań w postaci pęknięcia czy skrzepliny.
Głównym problemem była jednak u pacjentki poszerzenie i porgunienie pętli jelitowych w zakresie jelita cienkiego oraz znaczny ubytek w perystaltyce jelitowej, co wskazywało najpewniej na niedrożność. W okolicy nad prawym talerzem biodrowym ruchy perystaltyczne były skąpe i wahadłowe. Wolny płyn znajdował się również nad prawym i lewym talerzem biodrowym między pętlami jelit. W projekcji na esicę pętle jelita były poszerzone, bez perystaltyki, oraz zawierały grudki kałowe i pół-płynną treść.

W okolicy nad prawym talerzem biodrowym ruchy perystaltyczne były skąpe i wahadłowe. Wolny płyn znajdował się również nad prawym i lewym talerzem biodrowym między pętlami jelit. W projekcji na esicę pętle jelita były poszerzone, bez perystaltyki, oraz zawierały grudki kałowe i pół-płynną treść.
W okolicy śródbrzusza, szczególnie w projekcji na jelito cienkie, pętle miały pogrubiałą i obrzękniętą ścianę oraz niskie unaczynienie w badaniu dopplerowskim kolorowym, co świadczyło najpewniej o zaburzeniu perfuzji jelitowej.

Jelito cienkie z zatrzymaną perstaltyką i ubytkiem oerfuzji naczyniowej w badaniu dopplera znakowanego kolorem.
Kliniczne powiązanie z rakiem jelita grubego usuniętym z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego oraz przepukliną brzuszną, wraz z wynikiem badania USG wykonanym zaraz po zgłoszeniu się pacjentki do ambulatorium, skutkowało wstępnym rozpoznaniem niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego na tle zrostów pooperacyjnych. Badanie CT z podaniem środka kontrastowego potwierdziło wstępne rozpoznanie sonograficzne. Pacjentka była operowana z rozpoznaniem sródoperacyjnym skrętu jelita czczego z następczą niedrożnością i przekrwieniem biernym pętli jelitowych.
Dyskusja. Niedrożność przewodu pokarmowego możemy podzielić ze względu na przyczyny na 2 grupy – mechaniczną oraz porażenną. Niedrożność mechaniczna wynika z fizycznej przeszkody umieszczonej na drodze pasażu przewodu pokarmowego. Do przeszkód takich należy przykładowo nowotwór jelita grubego zamykający światło przewodu pokarmowego, uwięźnięta przepuklina pępkowa lub pachwinowa, wgłobienie jelit lub skręt esicy, niedrożność spowodowana przez zrosty pooperacyjne. Niedrożność porażenna wynika z istniejących toksyn we krwi w przebiegu posocznicy lub ciężkich zaburzeniach elektrolitowych (np. hiperkalemia) obserwowanych w zaawansowanej niewydolności nerek, jak również w przebiegu ostrego zapalenia trzustki lub kolki nerkowej o ciężkim przebiegu.
Badanie USG w izbie przyjęć jest szybkim i nieinwazyjnym sposobem na doraźną ewaluację chorego pod kątem dalszego postępowania i różnicowania typu niedrożności i jej przyczyn. W badaniu USG zwracamy uwagę na ruchy robaczkowe 2-kierunkowe (wahadłowe), obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej, pogrubienie i poszerzenie światła jelita cienkiego oraz grubego. Czułość USG sięgać może nawet 85% w rozpoznaniu niedrożności.
Staramy się również ocenić cewę pokarmową pod kątem takich patologii jak wgłobienie jelita (objaw tarczy strzelniczej), zmian w ileum terminale (choroba Leśniowskiego- Chrona), przepuklin brzusznych , guzów przerzutowych w wątrobie – świadczących o możliwym nowotworze jelita grubego (punkt wyjścia zmian przerzutowych). Wg niektórych autorów w czasie USG nie jest natomiast możliwe wykluczenie skrętu esicy (Ogata i wsp.). Wolny płyn w jamie otrzewnowej łatwo zauważyć, ale nie jest za to objawem swoistym. Z kolei dokładna ocena płynu otrzewnowego pozwoli nam wykluczyć obecność odmy otrzewnowej – a to z kolei naprowadzi nas na możliwość wykluczenia perforacji przewodu pokarmowego lub posocznicy.
Technika badania. Do oceny przyczyn i przebiegu niedrożności wykorzystujemy standardową głowicę 3,5-5 MHz. Możemy się posiłkować dodatkowo głowicą o podwyższonych częstotliwości do 14 MHz, aby dokładnie prześledzić grubość pętli jelita cienkiego. Badanie rozpoczynamy od prawego dołu biodrowego w punkcie McBurneya, oceniamy okolicę kątnicy i ileum terminale. Następnie kierujemy głowicę ku górze w kierunku zagięcia wątrobowego okrężnicy, następnie skanujemy wątrobę w poszukiwaniu zmian przerzutowych. W dalszej kolejności oceniamy poprzecznicę, następnie kierujemy się za zagięcie śledzionowe oceniając zstępnicę oraz esicę.
Badanie jelita cienkiego warto rozpocząć od okolicy okołopępkowej. Znaczna ilość fałdów jelitowych przy poszerzaniu pętli świadczy o występowaniu niedrożności na wysokości jelita czczego (objaw fortepianu). Badanie miednicy wykonujemy celem wykluczenia przeszkody np. w obrębie rectum (rak jelita grubego). Na niedrożność wskazują zatem poszerzone pętle jelitowe wypełnione płynem oraz hiperechogenicznyn gazem zmieniającym położenie wraz z ułożeniem chorego.
Niedrożność mechaniczna w początkowym etapie wiąże się ze wzmożoną perystaltyką jelitową – co w USG manifestuje się wahadłowymi ruchami jelita. W toku rozwoju niedrożności, w miarę postępu obrzęku ściany jelita dochodzi do spadku perystaltyki jelitowe (pośredni wskazuje to na niedokrwienie pętli jelitowych). W badaniu dopplera obserwujemy wówczas upośledzenie unaczynienia. Akinezę pętli jelitowych rozpoznajemy wówczas, kiedy nie ma ruchów robaczkowych powyżej 5 min od rozpoczęcia obserwacji. Poziom niedrożności możemy ocenić na granicy poszerzonych i zapadniętych pętli jelitowych.
Potrzebę operacji sygnalizują wolny płyn w jamie otrzewnowej, pogrubienie ściany pętli jelitowych powyżej 5 mm, upośledzona perfuzja ściany jelita w badaniu dopplerowskim, brak perystaltyki przy udowodnionej niedrożności mechanicznej.
Ocenić możemy również szerokość oraz podatność żyły głównej dolnej (IVC) – celem weryfikacji oligowolemii (obniżenia objętości wewnątrznaczyniowej) spowodowanej przez utratę płynu do trzeciej przestrzeni. Wreszcie USG w niedrożności przewodu pokarmowego możemy wykorzystać do monitorowania chorych nie zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego.
Podsumowując możemy wspomnieć o trzech podstawowych objawach ostrzegawczych świadczących o niedokrwieniu pętli jelitowych obserwowanych w niedrożności mechanicznej jelita. Należą do nich pogrubienie ściany jelita powyżej 4-5 mm, wolny płyn w jamie otrzewnowej oraz brak perystaltyki przy udowodnionej mechanicznej przyczynie niedrożności.
Piśmiennictwo:
David W. Nelms, MD and Brian R. Kann. Imaging Modalities for Evaluation of Intestinal Obstruction. Clin Colon Rectal Surg. 2021 Jul; 34(4): 205–218.
Ashraf F Hefny, Peter Corr, and Fikri M Abu-Zidan. The role of ultrasound in the management of intestinal obstruction. J Emerg Trauma Shock. 2012 Jan-Mar; 5(1): 84–86.
Renáta Bor, Anna Fábián, and Zoltán Szepes. Role of ultrasound in colorectal diseases. World J Gastroenterol. 2016 Nov 21; 22(43): 9477–9487.
Alexander Muacevic and John R Adler. Emergency Department Point-of-Care Ultrasound Diagnosis of a Large Bowel Obstruction Due to Metastatic Rectal Cancer: A Case Report. Cureus. 2022 Sep; 14(9): e28817.
Li RT, Zhao Y, Zou XJ, Shu HQ, Zhou T, Pan SW, Gao XH, Huang HY, Liu H, Shang Y. Overview of point-of-care ultrasound in diagnosing intestinal obstruction. World J Emerg Med. 2022; 13(2): 135-140.
Nicola Rosano, Luigi Gallo, Giuseppe Mercogliano, Pasquale Quassone, Ornella Picascia, Marco Catalano, Antonella Pesce, Valeria Fiorini, Ida Pelella, Giuliana Vespere, Marina Romano, Pasquale Tammaro, Ester Marra, Gabriella Oliva, Marina Lugarà, Mario Scuderi, Stefania Tamburrini. Ultrasound of Small Bowel Obstruction: A Pictorial Review. Diagnostics. 2021; 11(4): 617.
René R. Habib, M.D., Ph.D., and R. Scott Watson, M.D. The Role of Ultrasound in the Diagnosis of Small Bowel Obstruction. J Ultrasound Med. 2018; 37(2): 239-248.
M. A. R. H. van der Woude, M.D., Ph.D., and J. J. M. van Rijn, M.D., Ph.D. Ultrasound in the Diagnosis of Small Bowel Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Ultrasound Med. 2019; 38(3): 429-438.
J. M. K. Lim, M.D., and A. J. K. Lim, M.D. Ultrasound in the Diagnosis of Intestinal Obstruction: A Review. J Clin Ultrasound. 2020; 48(1): 1-8.
S. K. Singh, M.D., and A. K. Sharma, M.D. Role of Ultrasound in the Management of Intestinal Obstruction: A Comprehensive Review. J Emerg Trauma Shock. 2019; 12(3): 134-140.
M. J. G. van der Aa, M.D., and J. J. M. van Rijn, M.D., Ph.D. Ultrasound in the Diagnosis of Small Bowel Obstruction: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Ultrasound Med. 2019; 38(3): 429-438.