diagnostyka USG niedrożności PP
Niedrożność przewodu pokarmowego w USG – badanie EMBU (przyłóżkowe) w izbie przyjęć.
Niedrożność przewodu pokarmowego możemy podzielić ze względu na przyczyny na 2 grupy – mechaniczną oraz porażenną. Niedrożność mechaniczna wynika z fizycznej przeszkody umieszczonej na drodze pasażu przewodu pokarmowego. Do przeszkód takich należy przykładowo nowotwór jelita grubego zamykający światło przewodu pokarmowego, uwięźnięta przepuklina pępkowa lub pachwinowa, wgłobienie jelit lub skręt esicy, niedrożność spowodowana przez zrosty pooperacyjne. Niedrożność porażenna wynika z istniejących toksyn we krwi w przebiegu posocznicy lub ciężkich zaburzeniach elektrolitowych (np. hiperkalemia) obserwowanych w zaawansowanej niewydolności nerek, jak również w przebiegu ostrego zapalenia trzustki lub kolki nerkowej o ciężkim przebiegu.
Badanie USG w izbie przyjęć jest szybkim i nieinwazyjnym sposobem na doraźną ewaluację chorego pod kątem dalszego postępowania i różnicowania typu niedrożności i jej przyczyn. W badaniu USG zwracamy uwagę na ruchy robaczkowe 2-kierunkowe (wahadłowe), obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej, pogrubienie i poszerzenie światła jelita cienkiego oraz grubego. Czułość USG sięgać może nawet 85% w rozpoznaniu niedrożności.
Staramy się również ocenić cewę pokarmową pod kątem takich patologii jak wgłobienie jelita (objaw tarczy strzelniczej), zmian w ileum terminale (choroba Leśniowskiego- Chrona), przepuklin brzusznych , guzów przerzutowych w wątrobie – świadczących o możliwym nowotworze jelita grubego (punkt wyjścia zmian przerzutowych). Wg niektórych autorów w czasie USG nie jest natomiast możliwe wykluczenie skrętu esicy (Ogata i wsp.). Wolny płyn w jamie otrzewnowej łatwo zauważyć, ale nie jest za to objawem swoistym. Z kolei dokładna ocena płynu otrzewnowego pozwoli nam wykluczyć obecność odmy otrzewnowej – a to z kolei naprowadzi nas na możliwość wykluczenia perforacji przewodu pokarmowego lub posocznicy.
Technika badania. Do oceny przyczyn i przebiegu niedrożności wykorzystujemy standardową głowicę 3,5-5 MHz. Możemy się posiłkować dodatkowo głowicą o podwyższonych częstotliwości do 14 MHz, aby dokładnie prześledzić grubość pętli jelita cienkiego. Badanie rozpoczynamy od prawego dołu biodrowego w punkcie McBurneya, oceniamy okolicę kątnicy i ileum terminale. Następnie kierujemy głowicę ku górze w kierunku zagięcia wątrobowego okrężnicy, następnie skanujemy wątrobę w poszukiwaniu zmian przerzutowych. W dalszej kolejności oceniamy poprzecznicę, następnie kierujemy się za zagięcie śledzionowe oceniając zstępnicę oraz esicę. Badanie jelita cienkiego warto rozpocząć od okolicy okołopępkowej. Znaczna ilość fałdów jelitowych przy poszerzaniu pętli świadczy o występowaniu niedrożności na wysokości jelita czczego (objaw fortepianu). Badanie miednicy wykonujemy celem wykluczenia przeszkody np. w obrębie rectum (rak jelita grubego). Na niedrożność wskazują zatem poszerzone pętle jelitowe wypełnione płynem oraz hiperechogenicznyn gazem zmieniającym położenie wraz z ułożeniem chorego.
Niedrożność mechaniczna w początkowym etapie wiąże się ze wzmożoną perystaltyką jelitową – co w USG manifestuje się wahadłowymi ruchami jelita. W toku rozwoju niedrożności, w miarę postępu obrzęku ściany jelita dochodzi do spadku perystaltyki jelitowe (pośredni wskazuje to na niedokrwienie pętli jelitowych). W badaniu dopplera obserwujemy wówczas upośledzenie unaczynienia. Akinezę pętli jelitowych rozpoznajemy wówczas, kiedy nie ma ruchów robaczkowych powyżej 5 min od rozpoczęcia obserwacji. Poziom niedrożności możemy ocenić na granicy poszerzonych i zapadniętych pętli jelitowych.
Potrzebę operacji sygnalizują wolny płyn w jamie otrzewnowej, pogrubienie ściany pętli jelitowych powyżej 5 mm, upośledzona perfuzja ściany jelita w badaniu dopplerowskim, brak perystaltyki przy udowodnionej niedrożności mechanicznej.
Ocenić możemy również szerokość oraz podatność żyły głównej dolnej (IVC) – celem weryfikacji oligowolemii (obniżenia objętości wewnątrznaczyniowej) spowodowanej przez utratę płynu do trzeciej przestrzeni. Wreszcie USG w niedrożności przewodu pokarmowego możemy wykorzystać do monitorowania chorych nie zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego.
Podsumowując możemy wspomnieć o trzech podstawowych objawach ostrzegawczych świadczących o niedokrwieniu pętli jelitowych obserwowanych w niedrożności mechanicznej jelita. Należą do nich pogrubienie ściany jelita powyżej 4-5 mm, wolny płyn w jamie otrzewnowej oraz brak perystaltyki przy udowodnionej mechanicznej przyczynie niedrożności.
Na zdjęciu powyżej – wolny płyn w jamie otrzewnowej jest objawem mało swoistym. Występuje w przebiegu marskości wątroby i przewlekłej prawokomorowej niewydolności krążenia, niekoniecznie musi być manifestacją niedrożności przewodu pokarmowego.
Zdjęcia powyżej. USG jamy brzusznej. Od lewej pętla jelitowa poszerzona i o pogrubiałej ścianie z wolnym płynem w jamie otrzewnowej. Zdjęcie w środku ukazuje nieznaczną ilość wolnego płynu w zachyłku Morrisona. Po stronie prawej obraz śródoperacyjny pogrubiałej i niedokrwionej pętli jelita (niedrożność w przebiegu zrostów jelitowych).
Powyżej: M-mode żyły głównej dolnej IVC, wykonany u chorego z niedrożnością mechaniczną przewodu pokarmowego. Utrata płynu do III przestrzeni powoduje oligowolemię. To z kolei powoduje zwiększoną zapadalność żyły głównej dolnej na wdechu. Projekcja M-mode zapewnia precyzyjny pomiar średnicy naczynia w płaszczyźnie jednowymiarowej.
USG jelita cienkiego przy użyciu liniowej głowicy o wysokiej częstotliwości. Zdjęcie wskazuje poszerzoną pętlę jelita cienkiego z pogrubieniem ściany. Dodatkowo widoczny jest wolny płyn w jamie otrzewnowej. Pętla jelita w badaniu śródoperacyjnym była niedokrwiona i zmieniona zgorzelinowo.
Zdjęcie powyżej. Projekcja nad prawym talerzem biodrowym, znaczna ilość wolnego płynu w jamie otrzewnowej.