US w zapaleniach ścięgien w reumatologii
Słowa kluczowe: USG, ścięgna, zapalenie, reumatologia, ścięgno Achillesa, kaletka maziowa, echogeniczność, perfuzja dopplera
Keywords: ultrasound, tendons, inflammation, rheumatology, Achilles tendon, synovial bursa, echogenicity, Doppler perfusion
Streszczenie: Do określeń przydatnych w ocenie zmian zapalnych o etiologii reumatologicznej stosowanych w opisach badań USG należą: zapalenie pochewki ścięgnistej, wysięk w pochewce o wyglądzie bezechowej obwódki wokół ścięgna, zatarcie warstwowej budowy ścięgna, szczelina hipoechogeniczna, płyn w kaletce ścięgna, cechy wzmożonej perfuzji w badaniu dopplera mocy i znakowanego kolorem, co odpowiada wzmożonemu unaczynieniu w przebiegu procesu zapalnego, pogrubienie ścięgna odcinkowe lub rozlane, zwapnienia w przekroju poprzecznym ścięgna oraz obecność zmniejszonej fragmentarycznie echogeniczności ścięgna w postaci obszarów, najpewniej etiologii zapalnej.
Abstract: The terms useful in assessing inflammatory changes of rheumatological etiology used in ultrasound examination descriptions include: tenosynovitis, effusion in the sheath appearing as an anechoic rim around the tendon, blurring of the layered structure of the tendon, hypoechoic fissure, fluid in the tendon bursa, features of increased perfusion in power Doppler and color Doppler examination, which corresponds to increased vascularization in the course of the inflammatory process, segmental or diffuse tendon thickening, calcifications in the transverse section of the tendon, and the presence of reduced fragmentary echogenicity of the tendon in the form of areas, most likely of inflammatory etiology.
W czasie badania ścięgien i mięśni należy pamiętać o odpowiednim ustawieniu głowicy i występowaniu zjawiska anizotropii. Jasny obraz włókien ścięgien będzie dostępny przy ustawieniu głowicy pod kątem prostym w stosunku do badanej struktury. Każda zmiana kąta nachylenia głowicy w czasie obrazowania będzie skutkowała spadkiem echogeniczności ścięgna, co wynika ze zjawiska wielokrotnego odbicia promieni ultradźwiękowych od równoległych do siebie włokien kolagenowych ścięgna. Podobny efekt uzyskamy przy wykorzystaniu głowicy krzywoliniowej lub w czasie badania struktur o nieliniowym przebiegu (staw barkowy).
Do ostrych zmian zapalnych dochodzi w przebiegu urazów ścięgien. Mogą one przybrać postać naderwania, które skutkuje obecnością szczeliny w badanym ścięgnie, zwykle wypełnionej hipoechogenicznym płynem. Przebieg sąsiadujących włókien może być pofalowany. Całkowite zerwanie powoduje przerwanie ciągłości ścięgna. Może być widoczny krwiak i przekrwienie bierne w badaniu dopplerowskim kolorowym lub dopplerowskim mocy.
Przydatność badania ścięgien głowicą liniową jest szczególna w reumatologii, w ocenie kontrolnej leczenia oraz stopnia nasilenia zmian zapalnych ścięgien w spondyloartropatii obwodowej (SpA). Poza ścięgnami oceniamy wówczas kaletki maziowe, cechy choroby zwyrodnieniowej stawów oraz zapalenie pochewek ścięgnistych. Zmiany te naturalnie nie są dostępne w badaniu fizykalnym przeprowadzanym przez reumatologa.
Zdjęcie po stronie lewej. Dotknięte procesem zapalnym miejsca przyczepów ścięgnistych wykazują oznaki nieprawidłowości w skali szarości, charakteryzujące się utratą normalnych struktur włóknistych, zwiększoną grubością lub ogniskowymi zmianami wewnątrzścięgnistymi z sygnałami perfuzyjnymi Dopplera naczyniowego lub bez nich.
Świeże zmiany zapalne wyrażone są pogrubieniem (cechy obrzęku i przekrwienia) ścięgna, zmniejszeniem jego echogeniczności i zwiększeniem perfuzji w badaniach dopplerowskich. Przewlekłe zmiany wyrażone są zazwyczaj pogrubieniem ścięgna wraz ze zmianami o charakterze zwapnień. Zazwyczaj w zmianach zapalnych o etiologii reumatycznej widzimy nakładanie się zmian świeżych i przewlekłych.
Zdjęcie po lewej. Wysięk w kaletce ścięgna Achillesa z pogrubieniem i unaczynieniem błony maziowej kaletki; rozwarstwione warstwy ścięgna infiltrują naczynia zapalnej kaletki. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4311711/
Zwapnienia są łatwo rozpoznawalne i świadczą o przewlekłym i nieodwracalnym uszkodzeniu ścięgna. Do przydatnych projekcji w reumatologii należą – ścięgno Achillesa, ścięgna mięśni piszczelowych przednich i strzałkowych.
Kontrolne USG ścięgien w reumatologii
Monitorowanie zmian strukturalnych w przebiegu spondyloartropatii obwodowej oraz monitorowanie aktywności choroby jest szczególnie proste w USG. Łatwo można ocenić ostre i podostre zapalenie błony maziowej, pochewek ścięgnistych oraz przyczepów ścięgnistych. Wysięk w pochewce można rozpoznać po bezechowej obwódce w przekroju poprzecznym wokół ścięgna.
Histopatologia zmian zapalnych wynika ze skutków niedotlenienia i zwyrodnieniu śluzowatym włókien kolagenowych, odkładaniu glikozoaminoglikanów oraz wakuolizacji włókien kolagenowych. W USG widzimy obszary pogrubienia ścięgna, zwapnienia oraz zatarcie jego struktury włókienkowej.
USG jest również przydatne w ocenie dolegliwości bólowych pięt, szczególnie w przypadku oceny ścięgna Achillesa w reumatoidalnym zapaleniu stawów. W badaniu można zaobserwować ubytki nad kością piętową przy przyczepie ścięgna do kości, poszerzenie i niejednorodną budowę ścięgna oraz zapalenie kaletki, które objawia się zwiększeniem jej objętości i obszarami o obniżonej echogeniczności wraz z przekrwieniem widocznym w perfuzji dopplera mocy.
Zdjęcie powyżej: Power Doppler jest szczególnie przydatny w ocenie przepływu krwi w tkankach zapalnych, co pozwala na dokładniejsze monitorowanie stanu zapalnego w stawach. W przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i innych chorób reumatycznych, obecność sygnałów Dopplera może wskazywać na aktywność zapalną, co jest istotne dla prognozowania rozwoju choroby i dostosowywania leczenia.
Ograniczenia ultrasonografii w reumatologii
Zastosowanie ultrasonografii w chorobach reumatologicznych może być ograniczone przez kilka czynników. Wiązka ultradźwiękowa nie może przenikać przez kość, co uniemożliwia obrazowanie zmian wewnątrzkostnych, takich jak obrzęk szpiku kostnego (zazwyczaj będzie to możliwe w MRI – szczególnie w ocenie nasilenia zmian zapalnych w ZZSK). Dodatkowo, wiązka ultradźwiękowa jest tłumiona (absorbowana, załamywana, dyfrakcjonowana lub tracona jako ciepło) im głębiej w tkankę wnika, co sprawia, że obrazy są mniej wyraźne przy badaniu głębszych struktur, nawet przy użyciu sond o niskiej częstotliwości
Notatka o użyciu materiałów graficznych
Informujemy, że użycie materiałów graficznych z artykułu nie niesie ze sobą korzyści materialnych. Materiały te są wykorzystywane wyłącznie w celach edukacyjnych i są udostępniane na zasadach wolnego dostępu, zgodnie z licencją Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). Oznacza to, że materiały mogą być używane, dystrybuowane i reprodukowane w dowolnym medium, pod warunkiem, że oryginalne dzieło zostanie odpowiednio cytowane i nie będzie używane do celów komercyjnych.
Piśmiennictwo:
- Dietrich, C.F. Kurs ultrasonografii. MediPage, Warszawa 2017, str. 413.
- Podgórski, M. USG kolana: Zobacz, Oceń, Opisz. Urban i Partner, Wrocław 2020, str. 67-69.
- Zimmermann-Górska, I., Tuchocka-Kaczmarek, A., Andrysiak, E. Zastosowanie badań w diagnostyce i leczeniu spondyloartropatii. Medycyna Praktyczna, 2015, 6: 32-41.
- Zamorani, M., Valle, M. Ultrasound of the Musculoskeletal System. MediPage, 2009, str. 76-77.
- Kang, T., Horton, L., Emery, P., Wakefield, R.J. “Value of Ultrasound in Rheumatologic Diseases.” J Korean Med Sci, 2013 Apr; 28(4): 497–507. Published online 2013 Mar 27. doi: 10.3346/jkms.2013.28.4.497. PMCID: PMC3617300. PMID: 23580002