Strzeszczenie: Jama otrzewnowa w warunkach fizjologicznych zawiera 50-75 ml płynu. Nadmierne gromadzenie płynu powyżej tych wartości wskazuje na wodobrzusze, które może być przesiękowe (niska zawartość białka) w wyniku przewlekłej niewydolności serca, marskości wątroby i niewydolności nerek, lub wysiękowe (wysoka zawartość białka) w stanach zapalnych, nowotworach i chorobie Crohna. W badaniu USG szczególną uwagę należy zwrócić na zbiornik Morrisona i jamę Douglasa, ponieważ nawet niewielka ilość płynu w tych miejscach może być istotna diagnostycznie, np. w przypadku perforacji przewodu pokarmowego.
Słowa kluczowe: jama otrzewnowa, wodobrzusze, zbiornik Morrisona, jama Douglasa, ultrasonografia, przewlekła niewydolność serca, marskość wątroby, niewydolność nerek, choroba Crohna
Summary: The peritoneal cavity normally contains 50-75 ml of fluid. Excessive accumulation of fluid beyond these values indicates ascites, which can be transudative (low protein content) due to chronic heart failure, liver cirrhosis, and kidney failure, or exudative (high protein content) in inflammatory conditions, cancers, and Crohn’s disease. In ultrasound examination, special attention should be paid to Morrison’s pouch and Douglas’ pouch, as even a small amount of fluid in these areas can be diagnostically significant, for example, in the case of gastrointestinal perforation.
Keywords: peritoneal cavity, ascites, Morrison’s pouch, Douglas’ pouch, ultrasonography, chronic heart failure, liver cirrhosis, kidney failure, Crohn’s disease
Jama otrzewnowa to potencjalna przestrzeń znajdująca się między blaszkami otrzewnej ściennej i trzewnej. Zawiera fizjologicznie nieznaczną ilość surowiczego płynu w ilości 50-75 ml, który pełni rolę amortyzującą w czasie poruszania się blaszek względem siebie. W ocenie ultrasonograficznej istotne jest szczegółowe ocenienie zbiornika wątrobowo-nerkowego (Morrisona) oraz zachyłka Douglasa (kieszonka odbytniczo-maciczna). Podczas rutynowego badania brzusznego USG, prawa flanka i projekcja na zachyłek Morrisona powinny być dokładnie ocenione, ponieważ nawet niewielka ilość anechogenicznego płynu w zachyłku Morrisona może mieć istotne znaczenie w szybkiej diagnostyce przyczyn „ostrego brzucha”.
Wodobrzusze to nieprawidłowe i nadmierne gromadzenie się płynu wewnątrzotrzewnowo. Ultrasonografia ma wysoką wartość w ocenie ilościowej i jakościowej wodobrzusza, nawet w porównaniu do tomografii komputerowej. Wodobrzusze można podzielić na dwie główne grupy – w zależności od składu chemicznego i zawartości białka – na przesiękowe i wysiękowe.
Przesiękowe wodobrzusze charakteryzuje się zawartością białka poniżej 25 g/l i wynika z obniżenia ciśnienia onkotycznego, obserwowanego przykładowo w marskości wątroby czy niewydolności nerek. U chorych z przewlekłą prawokomorową niewydolnością serca, wysokie ciśnienie w komorze prawej i związany z tym wysoki opór dla powracającej do serca krwi żyłą główną dolną powoduje przekrwienie bierne wątroby i nadmierne przenikanie płynu do jamy otrzewnowej.
Wodobrzusze wysiękowe (oznaczenie białka w pobranym płynie puchlinowym podczas paracentezy diagnostycznej przekracza 25 g/l) w USG ma złożoną echo-strukturę, liczne przegrody włóknikowe oraz ziarnistą echogeniczność. Krezka i sieć stają się hiperechogeniczne, a blaszki otrzewnowe hipoechogeniczne. Przyczynami mogą być procesy zapalne, wynaczynienie się krwi do światła otrzewnej oraz nowotwory. Zapalenie otrzewnej z wodobrzuszem jest konsekwencją np. perforacji przewodu pokarmowego, przetok jelitowo-otrzewnowych w chorobie Crohna, czy niedokrwienia jelita.

Zdjęcie po lewej. USG jamy otrzewnej przedstawia wodobrzusze przesiękowe. Płyn jest klarowny – anechogeniczny.

Zdjęcia powyżej. Chory z bólem w nadbrzuszu środkowym. Poszukiwanie przyczyn i ukierunkowanie dalszej diagnostyki na CT jamy brzusznej (ostry brzuch).
- Pęcherzyk żółciowy jest niepowiększony, o niepogrubiałej ścianie, bez zawartości złogów- prawidłowy (kamica pęcherzyka żółciowego została wykluczona).
- Ślad płynu w zachyłku Morrisona przemawia za odczynem otrzewnowym- chorego skierowano zatem pilnie do pracowni TK.
- TK jamy brzusznej ujawniło obecność licznych pęcherzyków powietrza poza pętlami jelita cienkiego – w opisie rozpoznano perforację uchyłka dwunastniczego.

Zdjęcia po lewej. Ziarnista tekstura wodobrzusza przemawia za zwiększoną zawartością białka w płynie. Pogrubienie i nieregularność sieci wskazują na proces nowotworowy.

Zdjęcia powyżej przedstawiają diagnostykę wodobrzusza u chorego z wywiadem przewlekłej niewydolności krążenia.
- Płyn anechogeniczny pod torebką wątroby oraz w zachyłku Morrisona.
- Poszerzony układ żył wątrobowych wynika z wysokiego ciśnienia w prawej komorze serca.
- Pogrubiała ściana pęcherzyka nie wynika z zapalenia lecz z obrzęku na tle przekrwienia biernego.
- Wątroba i nierównych obrysach i wzmożonej , jednorodnej echogeniczności , w badaniu dopplera wykazano odwrócone widmo przepływu obserwowane w nadciśnieniu wrotnym.
Wątroba i nierównych obrysach i wzmożonej , jednorodnej echogeniczności , w badaniu dopplera wykazano odwrócone widmo przepływu obserwowane w nadciśnieniu wrotnym

Zdjęcie po stronie lewej. Ukazuje porównanie obrazowania wodobrzusza w badaniu przezbrzusznym USG a TK jamy brzusznej. W badaniu CT płyn jest niemal izodensyjny i posiada monomorficzną strukturę. W USG mamy możliwość obserwowania złożonego echogenicznie charakteru wodobrzusza. Założenie drenu przezskórnego w miejsce sekwestrowanego przegrodami łącznotkankowymi płynu może być problematyczne. Efektywny drenaż płynu będzie najpewniej niemożliwy do wykonania.
Piśmiennictwo
Runyon BA. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med. 1994;330(5):337-342. doi:10.1056/NEJM199402033300506. PMC free article
Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006;55(Suppl 6):vi1-vi12. doi:10.1136/gut.2006.099580. PMC free article
Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med. 2004;350(16):1646-1654. doi:10.1056/NEJMra035021. PMC free article
Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK. Liver cirrhosis. Lancet. 2014;383(9930):1749-1761. doi:10.1016/S0140-6736(14)60121-5. PMC free article
European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018;69(2):406-460. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.024. PMC free article
Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 2007;46(3):922-938. doi:10.1002/hep.21907. PMC free article
Salerno F, Guevara M, Bernardi M, et al. Refractory ascites: pathogenesis, definition and therapy of a severe complication in patients with cirrhosis. Liver Int. 2010;30(7):937-947. doi:10.1111/j.1478-3231.2010.02272.x. PMC free article