Obrazowanie martwiczego zapalenia trzustki: wyzwania i rozwiązania

OZT spowodowane jest najczęściej w wyniku toksycznego działania nadmiaru spożytego alkoholu lub przeszkodę w odpływie soku trzustkowego. W USG zmiany zapalne obejmować mogą cały narząd lub tylko okolicę głowy. W OZT trzustka zaokrągla się, zmniejsza się również jej echogeniczność (zjawisko to spowodowane przez wzmożone unaczynienie i nacieki zapalne w miąższu, co powoduje zmiany w pochłanianiu i odbijaniu ultradźwięków). Objawy obrzęku powstają początkowo tylko na obrzeżach narządu – co możemy obserwować przez hipoechogeniczny objaw „halo” dookoła. W torbie sieciowej lokalizować się może wysięk zapalny – w USG dający obraz płynu anechogenicznego lub nieznacznie echogenicznego-  między trzonem trzustki a wpustem żołądka. Wysięk może gromadzić się wokół śledziony oraz w zachyłku Morrisona – wątrobowo- nerkowym praz w obrębie lewej powięzi Gerota.

OZT- postać martwicza

Tkanka nekrotyczna powoduje powstawanie artefaktów i utrudnia ocenę narządu. Celem polepszenia warunków obrazowania w USG pomóc może ułożenie chorego na lewym boku. Zakażenie martwicy w miąższu trzustki powoduje powstawanie ognisk zapalenia ropnego- co objawia się wewnętrznymi i nieregularnymi obszarami o obniżonej echogeniczności.

W badaniu z podaniem środka kontrastowego (tzw. CEUS) można zlokalizować wczesne ogniska nekrozy, a następnie zweryfikować wykonując badanie angio-CT. Nie jest wykluczenie nekrotyczne uszkodzenie narządów sąsiadujących – wątroby oraz śledziony. W opcji kolorowego dopplera fragmenty objęte martwicą są niewidoczne (brak unaczynienia). Po ocenie wstępnej powikłań miejscowych OZT należy dokładnie zbadać jamę otrzewnową pod kątem zapalenia otrzewnej oraz obecności płynu otrzewnowego. Powodem takiego postępowania diagnostycznego jest to, że płyn zapalny może dostawać się z torby sieciowej do jamy otrzewnowej przez połączenia anatomiczne pomiędzy tymi przestrzeniami (tzw. otwór Winslowa).

W rzadko występujących przypadkach powikłanego OZT można obserwować pogrubienie ściany dwunastnicy. Przy  powiększeniu obrazu w odpowiedniej projekcji można obserwować również torbiele śródścienne. Pomimo tego, że opisywane zjawisko jest rzadko spotykane w codziennej praktyce, warto przenalizować tą okolicę anatomiczną i prześledzić budowę ściany dwunastnicy – celem wykluczenia innych patologii współistniejących, takich jak pogrubienie ściany w zapaleniu dwunastnicy, masywne owrzodzenia w ścianie dwunastnicy (itd…). Do najczęściej spotykanych przyczyn OZT należy chroniczne nadużywanie alkoholu, co sprzyja również patologiom cewy pokarmowej (zapalenie żołądka , dwunastnicy, choroba wrzodowa, itd…).

Torbiele rzekome. Z definicji torbiel jest dobrze ograniczonym zbiornikiem płynowym, wyścielonym nabłonkiem lub inną strukturą komórkową. W przebiegu OZT zbiorniki płynowe

• otoczone są pseudo-torebką łącznotkankową, ale nie nabłonkiem, stąd nazwa użytkowa to pseudotorbiele.

Pseudotorbiele również są strukturami bezechowymi (anechogenicznymi) w USG. W warunkach niepowikłanych – nie powodują objawów. Istnieje jednak ryzyko ucisku na żyłę śledzionową oraz wrotną, co może sprowokować powstawanie zakrzepicy w świetle tych naczyń. Jeśli pseudotobiele powodują objawy uciskowe na narządy sąsiednie, to w postępowaniu klinicznym należy uwzględnić ich drenaż chirurgiczny lub endoskopowy (zazwyczaj średnica psudotorbieli wynosi 6 cm).

Poniżej opiszemy badanie USG u chorego z OZT krok po kroku:

Pomiar AP wątroby, projekcja z umieszczeniem głowicy pod prawym łukiem żebrowym. Znaczniki ustawiamy prostopadle do brzegu wątroby. Widzimy że wynosi on 16,5 cm, świadczy o powiększeniu wątroby.

Obrazowanie trzustki, pomiar trzonu i ogona trzustki (1,2). Trzustka w tych pomiarach jest powiększona o mieszanej echogeniczności co jest spowodowane przez zmiany zapalne.

Pomiar pęcherzyka żółciowego zawierającego złogi w osi długiej. Liczne i drobne złogi zawierają sole wapnia co powoduje powstawanie cienia akustycznego

Pomiar śledziony w osi długiej, wynosi on 126 mm, czyli znajduje się w górnej granicy normy. Śledziona w zakresie badania jest jednorodna i normoechogeniczna.

Pomiar nerki lewej- znaczniki ustawiamy od bieguna do bieguna. Czasem pomiar w osi długiej jest jedynym spotykanym pomiarem w opisach dotyczącym nerek, co jest wystarczające.

Badanie dopplera znakowanego kolorem pomaga w identyfikacji obszarów o niskim stopniu unaczynienia lub o zupełnym braku unaczynienia i tym samym identyfikuje obszary martwicze.

Pseudotorbiel w okolicy ogona trzustki o średnicy 5 cm.

Notatka w punktach do powtórek – ostre zapalenie trzustki:

• Martwicze zapalenie trzustki (OZT) to jedna z postaci ostrego zapalenia trzustki.
• Najczęstszą przyczyną OZT jest nadużywanie alkoholu lub kamica żółciowa.
• W USG zmiany zapalne obejmować mogą cały narząd lub tylko okolicę głowy.
• W OZT trzustka zaokrągla się, zmniejsza się również jej echogeniczność.
• Objawy obrzęku powstają początkowo tylko na obrzeżach narządu – co możemy obserwować przez hipoechogeniczny objaw „halo” dookoła.
• W torbie sieciowej lokalizować się może wysięk zapalny – w USG dający obraz płynu anechogenicznego lub nieznacznie echogenicznego.
• Wysięk może gromadzić się wokół śledziony oraz w zachyłku Morrisona – wątrobowo-nerkowym oraz w obrębie lewej powięzi Gerota.
• Tkanka nekrotyczna powoduje powstawanie artefaktów i utrudnia ocenę narządu.
• Celem polepszenia warunków obrazowania w USG pomóc może ułożenie chorego na lewym boku.
• Zakażenie martwicy w miąższu trzustki powoduje powstawanie ognisk zapalenia ropnego.
• W badaniu z podaniem środka kontrastowego (tzw. CEUS) można zlokalizować wczesne ogniska nekrozy, a następnie zweryfikować wykonując badanie angio-CT.
• Nie jest wykluczenie nekrotyczne uszkodzenie narządów sąsiadujących – wątroby oraz śledziony.
• W opcji kolorowego dopplera fragmenty objęte martwicą są niewidoczne (brak unaczynienia).
• Po ocenie wstępnej powikłań miejscowych OZT należy dokładnie zbadać jamę otrzewnową pod kątem zapalenia otrzewnej oraz obecności płynu otrzewnowego.
• Płyn zapalny może dostawać się z torby sieciowej do jamy otrzewnowej przez połączenia anatomiczne pomiędzy tymi przestrzeniami (tzw. otwór Winslowa).