Streszczenie: Rak trzustki w badaniu USG powoduje m.in.poszerzenie przewodu trzustkowego, poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego oraz cholestazę, szczególnie w sytuacji, kiedy masa guza jest już zaawansowana. W przypadku mniejszych mas nowotworowych zlokalizowanych w trzonie i ogonie trzustki, rozpoznanie będzie utrudnione, dlatego ważne jest zastosowanie dodatkowych technik obrazowania trzustki i nie pominięcie trudnych do wizualizacji obszarów, takich jak brzuszna część trzustki, wyrostek haczykowaty oraz ogon.
Słowa kluczowe: Rak trzustki, USG, Przewód trzustkowy, Przewód żółciowy wspólny, Cholestaza, Trzon trzustki, Ogon trzustki, Techniki obrazowania, Diagnostyka.
Abstract: Pancreatic cancer in ultrasound examination causes, among other things, dilation of the pancreatic duct, dilation of the common bile duct, and cholestasis, especially when the tumor mass is already advanced. In the case of smaller tumor masses located in the body and tail of the pancreas, diagnosis will be challenging. Therefore, it is important to use additional pancreatic imaging techniques and not to overlook areas difficult to visualize, such as the ventral part of the pancreas, the uncinate process, and the tail.
Keywords: Pancreatic cancer, Ultrasound, Pancreatic duct, Common bile duct, Cholestasis, Pancreatic body, Pancreatic tail, Imaging techniques, Diagnosis.
Rak trzustki (PaCa) stanowi poważny problem zdrowotny, będąc czwartą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu nowotworów w Stanach Zjednoczonych. Szacuje się, że ryzyko zachorowania na PaCa w ciągu życia wynosi około 1 na 71 (1,41%). Wczesne wykrycie PaCa jest kluczowe dla skutecznego leczenia, jednak choroba często rozwija się bezobjawowo we wczesnych stadiach. Ultrasonografia jamy brzusznej (USG) jest szeroko dostępną, nieinwazyjną i stosunkowo tanią metodą obrazowania, która może być wykorzystana w diagnostyce PaCa. [1].
Epidemiologia i manifestacja kliniczna raka trzustki. Częstość występowania PaCa gwałtownie wzrasta po 45. roku życia, osiągając szczyt w siódmej dekadzie. Do głównych czynników ryzyka należą palenie tytoniu oraz predyspozycje genetyczne. [1] PaCa często nie daje wczesnych objawów, a te, które występują, są niespecyficzne.
Techniki badania USG trzustki. Badanie USG trzustki wymaga zastosowania różnych technik skanowania, aby uwidocznić cały narząd. Należą do nich:
- Skany poprzeczne i podłużne górnej części brzucha: pozwalają na identyfikację głównych naczyń krwionośnych w okolicy trzustki, takich jak aorta, tętnica trzewna, tętnica krezkowa górna i żyła śledzionowa, co ułatwia lokalizację poszczególnych części trzustki.
- Skany skośne międzyżebrowe i podżebrowe: są szczególnie przydatne w ocenie głowy i ogona trzustki. [2]
Dodatkowe techniki, które mogą poprawić wizualizację trzustki, obejmują:
- Zmiana pozycji pacjenta: badanie w pozycji leżącej na plecach i na lewym boku z zatrzymanym oddechem i wydechem pozwala na uzyskanie szerszego zakresu wizualizacji.
- Przesuwanie przetwornika: pomaga w przemieszczaniu gazów jelitowych, które mogą utrudniać wizualizację. [2]
- Wypełnianie żołądka płynem: woda lub inne środki kontrastowe podane doustnie mogą pomóc w lepszym zobrazowaniu trzustki. [3]
- Stosowanie ucisku: delikatny ucisk przetwornikiem może pomóc w przemieszczeniu gazów jelitowych. [2] [4]
Możliwe zmiany ogniskowe w trzustce. Badanie USG pozwala na identyfikację różnych zmian ogniskowych w trzustce, które mogą wskazywać na PaCa lub inne patologie. Należą do nich:
- Miejscowe, zlokalizowane obrzęki miąższu trzustki: mogą sugerować obecność PaCa lub autoimmunologicznego zapalenia trzustki. [2]
- Poszerzenie przewodu trzustkowego (MPD): jest częstym objawem PaCa, szczególnie w obrębie głowy trzustki.
- Zmiany torbielowate: ich częstość występowania wzrasta z wiekiem, a obecność komponentów litych w torbielach może wskazywać na złośliwość.
- Zwapnienia: mogą świadczyć o przewlekłym zapaleniu lub innych zmianach w miąższu trzustki. [2]
Przeszkody i ograniczenia badania USG trzustki. Skuteczność diagnostyczna przezbrzusznego USG w diagnostyce guzów trzustki wynosi od 50 do 70% i jest silnie zależna od doświadczenia operatora. Do głównych ograniczeń USG należą:
- Otyłość: nadmierna tkanka tłuszczowa może utrudniać wizualizację. [1]
- Gaz jelitowy: gaz w jelitach może utrudniać uwidocznienie trzustki.
- Dyskomfort pacjenta: niektóre pozycje mogą utrudniać przeprowadzenie badania.
Ograniczona jest również wizualizacja ogona trzustki, który jest często zasłonięty przez gaz w żołądku i stolec w okrężnicy. Trudności te można ominąć poprzez sposoby obrazowania międzyżebrowego przez wykorzystanie śledziony jako okna akustycznego. Trudność sprawia również różnicowanie PaCa od innych zmian ogniskowych, takich jak guzy neuroendokrynne lub przewlekłe zapalenie trzustki.
Zdjęcie 1. Hipoechogeniczna masa guza trzustki u chorej 71 – letniej – o nierównych obrysach i naciekąjąca sąsiednie tkanki. Po stronie lewej na zdjęciu gazy jelitowe utrudniające ocenę.
USG jako badanie przesiewowe w kierunku raka trzustki. USG podstawowe ma ograniczone zastosowanie w diagnostyce PaCa ze względu na niską czułość i dokładność. Nie jest zalecane jako samodzielne badanie przesiewowe, ale może być stosowane jako badanie wstępne u pacjentów z objawami lub należących do grup wysokiego ryzyka. Rak trzustki wykryty za pomocą USG podczas badań kontrolnych u osób bezobjawowych ma znacznie lepsze rokowanie niż rak zdiagnozowany na podstawie objawów. Konieczne są dalsze badania nad skutecznością USG w badaniach przesiewowych. [5,6].
Zdjęcie 2. Hipoechogeniczna masa raka trzustki zlokalizowana na granicy głowy i trzonu trzustki u tej samej chorej. Badanie dopplera znakowanego kolorem wskazało na obecność patologicznego unaczynienia guza.
Wnioski: Przezbrzuszne badanie USG jest cennym narzędziem w diagnostyce chorób trzustki. Rozpoznanie raka trzustki przez USG wiąże się z lepszym rokowaniem w porównaniu do rozpoznania na podstawie pierwszych objawów klinicznych. Ograniczeniami w badaniu USG są otyłość oraz obecność nadmiernej ilości gazów jelitowych. Stosowanie technik optymalizacji obrazu może poprawić skuteczność w obrazowaniu zmian ogniskowych, takich jak lite zmiany nowotworowe, zmiany torbielowate oraz lito-torbielowate. Ważnym uzupełnieniem badania jest hydrosonografia oraz ułożenie chorego na lewym i prawym boku, stosowanie technik stopniowanego ucisku oraz obrazowania z projekcji międzyżebrowych, wykorzystując śledzionę jako okno akustyczne.
Conclusions. Transabdominal ultrasound (US) is a valuable tool in the diagnosis of pancreatic diseases. Diagnosing pancreatic cancer (PC) through US is associated with better prognosis compared to diagnosis based on the first clinical symptoms. Limitations of US include obesity and the presence of excessive amounts of intestinal gas. Utilizing image optimization techniques can improve the effectiveness in imaging focal lesions such as solid tumors, cystic changes, and solid-cystic lesions. Important supplements to the examination include hydrosonography and positioning the patient on the left and right sides, using stepwise compression techniques and imaging from intercostal projections, using the spleen as an acoustic window.
Piśmiennictwo:
1. Tummala P, Junaidi O, Agarwal B. Imaging of pancreatic cancer: An overview. J Gastrointest Oncol. 2011 Sep;2(3):168–174. doi: 10.3978/j.issn.2078-6891.2011.036
2. Okaniwa S. How Does Ultrasound Manage Pancreatic Diseases? Ultrasound Findings and Scanning Maneuvers. Gut Liver. 2019 Apr 24;14(1):37–46. doi: 10.5009/gnl18567
3. Lee ES, Lee JM. Imaging diagnosis of pancreatic cancer: A state-of-the-art review. World J Gastroenterol. 2014 Jun 28;20(24):7864–7877. doi: 10.3748/wjg.v20.i24.7864
4. Ashida R, Tanaka S, Yamanaka H, et al. The Role of Transabdominal Ultrasound in the Diagnosis of Early Stage Pancreatic Cancer: Review and Single-Center Experience. Diagnostics (Basel). 2018 Dec 26;9(1):2. doi: 10.3390/diagnostics9010002
5. Yamaguchi A, Kato N, Sugata S, et al. Effectiveness of Abdominal Ultrasonography for Improving the Prognosis of Pancreatic Cancer during Medical Checkup: A Single Center Retrospective Analysis. Diagnostics (Basel). 2022 Nov 23;12(12):2913. doi: 10.3390/diagnostics12122913
6. Poruk KE, Firpo MA, Adler DG, Mulvihill SJ. Screening for Pancreatic Cancer: Why, How, and Who? Ann Surg. 2013 Jan;257(1):17–26. doi: 10.1097/SLA.0b013e31825ffbfb