Analiza obrazu USG polipów pęcherzyka żółciowego. radkor.gabinetUSG
Polipy pęcherzyka żółciowego
Przyczyny powstawania polipów pęcherzyka żółciowego nie są do końca znane. Uważa się, że mogą mieć związek z czynnikami genetycznymi, dietetycznymi, hormonalnymi lub zapalnymi. Niektóre czynniki ryzyka to kamica żółciowa, przewlekłe zapalenie wątroby typu B, wrodzone zespoły polipowatości, wiek powyżej 50 lat, płeć męska i rasa azjatycka.
Badanie USG pozwala na ocenę wielkości, liczby, kształtu i umiejscowienia polipów oraz stanu ściany pęcherzyka żółciowego. Polipy nie mają tylnego wzmocnienia akustycznego, mogą być przysadziste lub uszypułowane. Nie będą też ruchome przy zmianie pozycji badanego przez nas pacjenta.
Celem lepszego poznania patologii polipów pęcherzyka żółciowego – przypomnijmy sobie jeszcze raz anatomię i fizjologię tego narządu. Przeciętnymi wymiarami dla pęcherzyka będą 7-10 cm długości (pomiar w osi długiej) oraz 2,5-3,5 cm w osi krótkiej. Pęcherzyk prawidłowy ma kształt przypominający gruszkę o cienkich i regularnych ścianach. Lokalizujemy pęcherzyk pomiędzy czwartym a piątym segmentem wątroby w loży pozbawionej otrzewnej trzewnej. Pęcherzyk dzielimy klasycznie na dno, trzon i lejek (infundibulum), a jego objętość mieści się zazwyczaj w widełkach 40-60 ml (niektóre źródła podają 30-50 ml zakresu normy objętości).
Pęcherzyk gromadzi dla nas emulgującą tłuszcze żółć w świetle, a żółć jest w większości złożona z wody, co determinuje przechodzenie bez echa fal podłużnych akustycznych przez ten ośrodek – co powoduje z kolei czarną, bezechową przestrzeń wewnątrz pęcherzyka.
Ściana zbudowana jest z trzech warstw – wewnętrznej błony śluzowej o wzmożonej echogeniczności, prawie bezechowej warstwy środkowej mięśniowej oraz hiperechogenicznej surowiczej błony zewnętrznej – przydanki. Ściana prawidłowa ma grubość od 3 do 4 mm i charakterystyczny warstwowy układ, co jest w rutynowym badaniu USG jednak trudne do wychwycenia.
USG może zapewnić optymalne odwzorowanie ściany poprzez zastosowanie głowicy o odpowiedniej częstotliwości. Możemy używać tutaj zarówno głowicy krzywoliniowej – konweksowej o parametrach częstotliwości od 3 do 5,5 MHz, jak i liniowej o częstotliwości 10 MHz. Zastosowanie głowicy liniowej może jednak być problematyczne, szczególnie u pacjentów otyłych. Tutaj zasięg obrazowania może być w tej sytuacji ograniczony. U normosteników jednak odpowiednio ustawiając głębokość obrazowania głowicy jesteśmy w stanie ocenić dość dokładnie budowę ściany pęcherzyka i jej obrysy w poszukiwaniu patologii.
Technika badania USG pęcherzyka żółciowego w poszukiwaniu polipów.
Do dokładnej oceny struktur polipowatych będziemy potrzebowali dobrze przygotowanego do badania chorego. Powinien on być na czczo ok. 6-8 godzin przed badaniem i, jak wspomnieliśmy wyżej, odpowiednio dobranego presetu obrazowania do głowicy – konweksowej i liniowej. Dostęp do zadanego obszaru będzie podżebrowy oraz międzyżebrowy. W czasie egzaminowania pęcherzyka bierzemy pod uwagę jego kształt, wymiary oraz grubość ściany – a wyniki zaznaczamy w opisie. Nie zapominamy także o ocenie regularności i struktury ścian. Do wyniku wpisujemy również zawartość pęcherzyka.
Drobny osad może symulować obecność drobnych złogów, w różnicowaniu wtedy możemy posłużyć się testem dynamicznym, który polega na zmianie pozycji badanego chorego z leżącej do ułożenia na lewym boku. Warto w czasie oceny ściany wykorzystać funkcję dopplera znakowanego kolorem oraz dostosować parametr PRF (nastawić niskie jego wartości), aby zoptymalizować wzmocnienie koloru obrazowanych drobnych naczyń krwionośnych. W ścianie pęcherzyka bowiem istnieją drobne naczynia włosowate, w których krew przepływa stosunkowo wolno. Niskie PRF będzie wtedy w stanie pomóc nam w ocenie przepływu krwi w tych naczyniach.
PRF to skrót od angielskiego terminu pulse repetition frequency, czyli częstotliwość powtarzania impulsów. Jest to parametr, który określa liczbę impulsów ultradźwiękowych wysyłanych przez głowicę w ciągu jednej sekundy . PRF wpływa na jakość obrazu dopplerowskiego, ponieważ im większa jest częstotliwość powtarzania impulsów, tym większa jest rozdzielczość czasowa i przestrzenna obrazu .
PRF należy dostosować do prędkości przepływu krwi w badanym naczyniu, aby uniknąć artefaktów i błędów pomiarowych . Zbyt wysoka wartość PRF może spowodować zjawisko aliasingu, czyli fałszywego odwrócenia kierunku przepływu krwi na obrazie . Zbyt niska wartość PRF może spowodować zanik sygnału dopplerowskiego lub artefakt migotania . Optymalna wartość PRF zależy od rodzaju głowicy, częstotliwości fali ultradźwiękowej i głębokości badanego obszaru . Zazwyczaj im wyższa jest częstotliwość fali i im płycej znajduje się naczynie, tym wyższą wartość PRF należy ustawić.
Do nowych technik obrazowania zaliczamy obecnie HRUS, czyli ultrasonografię o wysokiej rozdzielczości, w czasie której nastawiamy głowicę liniową na górne granice jej częstotliwości. Wadą będzie jednak niski zasięg penetracji. W czasie badania głowicą liniową ustawiamy potrzebny nam zakres częstotliwości, aby osiągać obrazowanie dna, trzonu i lejka pęcherzyka.
Wśród nowych technik obrazowania USG znajduje się również badanie z podaniem środka kontrastowego. Ma ono wysoki potencjał detekcji zmian złośliwych, szczególnie jeśli zmiana przekracza 10 mm średnicy.
Poniżej omówimy sobie teraz poszczególne postacie pseudopolipów oraz polipów nowotworowych.
Cholesteroloza jest najczęstszą zmianą pseudopolipowatą, powstającą w wyniku nieprawidłowego odkładania się złogów lipidów i cholesteroli na śluzówce pęcherzyka. Ma zazwyczaj bezobjawowy przebieg, może być obserwowana zarówno u osób z kamicą żółciową, jak i bez niej. W badaniu USG, również z wykorzystaniem HRUS i głowicy liniowej, można dostrzec tzw. artefakt ogona komety (artefakt pogłosu). Jest to efekt akustyczny powstający za hiperechogenicznymi kryształkami cholesterolozy lub drobnymi zwapnieniami.
Polipy zapalne są natomiast najrzadziej spotykanymi zmianami pseudopolipowatymi i wynikają z bujania śluzówki w odpowiedzi na indukujący stan zapalny czynnik. Tylko jeden na dziesięć polipów będzie miał taki charakter. Echogeniczność polipów zapalnych jest wyższa od echogeniczności wątroby, zazwyczaj są homogenne, siedzące lub uszypułowane, nie przekraczają średnicy 10 mm. Są bardzo trudne do odróżnienia od polipów cholesterolowych, można je także pomylić z prawdziwymi polipami pęcherzyka żółciowego (gruczolakami).
Adenomiomatoza. Przypomnijmy sobie o tej jednostce chorobowej w kontekście polipów, ponieważ ma ona potencjał do naśladowania tych zmian egzofitycznych. Z definicji adenomiomatoza jest procesem nadmiernego namnażania, czyli proliferacji komórek nabłonkowych śluzówki w odpowiedzi na nieznany czynnik zapalny. Dodatkowo w procesie tym pogrubieniu ulega mięśniówka ściany pęcherzyka, a pobudzony do rozrostu nabłonek wpukla się do wnętrza również nadmiernie rozwiniętej mięśniówki. W obrazie USG będziemy zatem obserwować pogrubienie ściany pęcherzyka, ale ze specyficznymi cechami.
Zawinięte do wnętrza ściany płaty śluzówki nabłonkowej tworzą zatoki (przestrzenie początkowo echo-ujemne), zwane zatokami Aschoffa-Rokitańskiego. Wewnątrz tych zatok z czasem gromadzi się osad z kryształków cholesterolowych. W toku tego procesu w zatokach tych krystalizują się złogi. Przewlekły stan zapalny wynikający z drażnienia złogami proliferującego nabłonka niesie ze sobą ryzyko nowotworzenia (pośrednie ryzyko), szczególnie kiedy adenomiomatoza przebiega w swojej postaci segmentowej. W badaniu USG nie będziemy w stanie, nawet wykorzystując projekcję HRUS, rozwiązać problemu różnicowania adenomiomatozy segmentowej od procesu nowotworowego. Wtedy to najrozsądniej chorego skierować do cholecystektomii.
Gruczolak pęcherzyka żółciowego
Gruczolak pęcherzyka. Epidemiologicznie to 10% rozpoznawanych polipów. Wymiarami mieści się w zakresie od 5 do 20 mm, może być zarówno siedzący, jak i uszypułowany. W badaniu USG jest izoechogeniczny w stosunku do śluzówki pęcherzyka, a badaniu dopplera możemy obserwować centralnie umieszczone naczynie. Do objawów klinicznych dochodzi tylko wtedy, kiedy końcówka polipa przytyka ujście pęcherzyka. Z reguły jest jednak zupełnie bezobjawowy.
Rak pęcherzyka żółciowego
Rak pęcherzyka żółciowego w badaniu USG może przybrać postać polipowatej struktury, ale dotyczy to jedynie 25% przypadków. Zazwyczaj, tzn. w 65%, jest niejednorodną masą tkankową wypełniającą w sposób lity światło narządu. Brzegi masy będą oczywiście nierówne, a całość masy będzie zajmowała i zasłaniała łożysko pęcherzyka żółciowego. W otoczeniu będziemy widzieć naciek na sąsiadujące tkanki wątroby. W praktyce rak pęcherzyka żółciowego to rzadko spotykana sprawa kliniczna, niemniej możemy się jej spodziewać u osób z określonymi czynnikami ryzyka. Nie bez znaczenia jest palenia tytoniu,
marskość wątroby w wywiadzie, narażenie na czynniki toksyczne. W USG możemy nawet nie zauważyć silnie zdeformowanego przez nowotwór pęcherzyka żółciowego, a jedynie spotkać się z silnie poszerzonymi wewnątrzwątrobowo drogami żółciowymi, naśladującymi „konary drzewa”.
Podsumowując, celem badania USG w ocenie zmian polipowatych pęcherzyka jest różnicowanie zmian nowotworowych od pseudopolipów. Pseudopolipy są zazwyczaj mnogie, uszypułowane, hiperechogeniczne, nieprzekraczające średnicy 10 mm, nie wykazują także cech wzrostu w powtarzanych kolejno po kilku miesiącach badaniach. Artefakty ogona komety w połączeniu z cechą pogrubienia ściany pęcherzyka mogą wskazywać na cholesterolozę lub adenomiomatozę i można te objawy traktować jako znak procesu łagodnego. W przypadku, gdy rozpoznajemy zmianę polipowatą, której średnica przekracza 10 mm, można rozważyć cholecystektomię.
Mniejsze zmiany od 6 do 9 mm przy występowaniu czynników ryzyka, takich jak współistnienie przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia dróg żółciowych, wiek powyżej 50 lat oraz przysadzista struktura zmiany, będziemy traktować podejrzliwie i również kierować do operacji.
Badania kontrolne służące nam do oceny potencjału wzrostowego polipa będziemy zlecać co 6 miesięcy, następnie po roku przy braku progresji, a następnie za 5 lat. Wzrost znamienny to 2 mm, który może sugerować progresję wielkości zmiany. Pamiętajmy jednak o błędzie pomiarowym w projekcjach głowicą convex, który można zniwelować poprzez zastosowanie badania HRUS.
Piśmiennictwo
- Bonatti M., Vezzali N., Lombardo F., Ferro F., Zamboni G., Tauber M., Bonatti G. (2017). Gallbladder adenomyomatosis: imaging findings, tricks and pitfalls. Insights Imaging, 8(2), 243-253. doi: 10.1007/s13244-017-0544-7
- Mejri A., Arfaoui K., Omri A., Rchidi J., Mseddi M.A., Saad S. (2021). Gallbladder adenomyomatosis: Diagnosis and management. Int J Surg Case Rep, 84, 106089. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.106089
- Wang J.H., Liu B.J., Xu H.X., Sun L.P., Li D.D., Guo L.H., Liu L.N., Xu X.H. (2015). Clinical, pathological and sonographic characteristics of unexpected gallbladder carcinoma. Int J Clin Exp Med, 8(7), 11109-11116.
- Haq R., Chatterton B., Gesner L. (2023). Exploring the imaging features and treatment options of Mirizzi syndrome. Radiol Case Rep, 18(5), 1890-1894. doi: 10.1016/j.radcr.2023.01.102
- Cocco G., Basilico R., Delli Pizzi A., Cocco N., Boccatonda A., D’Ardes D., Fabiani S., Anzoletti N., D’Alessandro P., Vallone G., Cipollone F., Schiavone C. (2021). Gallbladder polyps ultrasound: what the sonographer needs to know. J Ultrasound, 24(2), 131-142. doi: 10.1007/s40477-021-00563-1