Ocena sonograficzna pacjentów z rozpoznanym rakiem jajnika pod kątem obecności zmian przerzutowych w jamie brzusznej poprzez przezskórne badanie USG jamy brzusznej i miednicy.

Total
0
Shares

meta z raka jajnika w USG, biopsja przerzutu z raka jajnika, obrazowanie SMI w USG.

Streszczenie: Przerzuty z raka jajnika można rozpoznać w rutynowym USG wykonywanym dla poradni onkologicznej u chorych po przebytym leczeniu onkologicznym. Mogą osiągać duże rozmiary i mieć połączenie ze ścianą jamy brzusznej. W USG są lite, hipoechogeniczne, nieruchome i mają skąpe unaczynienie widoczne w obrazowaniu Dopplera o bardzo małym przepływie (SMI). Obrazowanie takie daje możliwość biopsji celowanej. USG przezskórne będzie nieskuteczne w małych zmianach w krezce i śledzionie. Wszczepy do otrzewnej widoczne są dopiero, gdy obecne jest wodobrzusze. CEUS poprawia możliwości diagnostyczne, podobnie jak TV USG w przypadku oceny zmian w miednicy. Małe przerzuty z raka jajnika są dostępne w TK z PET oraz po zlokalizowaniu zmiany w laparoskopii – choć i te metody nie są w stu procentach doskonałe. Słowa kluczowe: meta z raka jajnika w USG, biopsja przerzutu z raka jajnika, obrazowanie SMI w USG.

Abstract: Metastases from ovarian cancer can be detected in routine ultrasound examinations performed for oncology clinics in patients after completed oncological treatment. These metastases can reach large sizes and have connections to the abdominal wall. In ultrasound imaging, they appear as solid, hypoechogenic, immobile structures with scant vascularization visible in Doppler imaging with very low flow (SMI). This imaging allows for targeted biopsy. Through-the-skin ultrasound will be ineffective for small lesions in the mesentery and spleen. Implants in the peritoneum are visible only when ascites is present. CEUS improves diagnostic capabilities, as does TV ultrasound for assessing pelvic changes. Small metastases from ovarian cancer can be detected in CT with PET and after locating the lesion in laparoscopy, although these methods are not 100% perfect either. Keywords: ovarian cancer metastasis in ultrasound, biopsy of ovarian cancer metastasis, SMI ultrasound imaging.


Rak jajnika (OC) jest poważnym nowotworem układu rozrodczego kobiet i obecnie jest ósmym najczęściej diagnozowanym nowotworem na świecie. Z powodu ukrytego położenia raka jajnika i braku wiarygodnych technik wczesnego wykrywania, a także subtelnego charakteru początkowych objawów, większość pacjentek jest zazwyczaj diagnozowana w zaawansowanym stadium choroby. Rak jajnika charakteryzuje się wysokim potencjałem do generowania procesów przerzutowych oraz wszczepów do krezki, powłok, jamy otrzewnej i śledziony, również u pacjentek po przebytym leczeniu onkologicznym z uzyskaniem statusu remisji choroby nowotworowej i będących pod stałym nadzorem poradni onkologicznej.

Istnieje wiele różnych dróg generowania przerzutów przez neo jajnika, takich jak droga otrzewnowa, hematogenna, limfatyczna oraz związana z nerwami (Bayraktar i wsp). Przerzuty raka jajnika często rozprzestrzeniają się drogą bezpośrednią z pierwotnego guza na sąsiednie narządy, takie jak pęcherz moczowy i jelito grube. Komórki nowotworowe, które odłączają się od pierwotnego guza, są transportowane przez płyn otrzewnowy i rozprzestrzeniają się w jamie brzusznej, co często prowadzi do powstawania wodobrzusza, zwłaszcza w zaawansowanych przypadkach raka surowiczego wysokiego stopnia. (Halkia i wsp).

Dystrybucja narządowa przerzutów raka jajnika nie jest przypadkowa. Początkowa implantacja następuje na jajowodzie i jajniku po przeciwnej stronie. Następnie najczęstszymi miejscami przerzutów odległych są sieć większa i otrzewna, przy czym otrzewna pod prawą przeponą i krezka jelita cienkiego są kolonizowane preferencyjnie. Mechanizmy implantacji komórek nowotworowych nie są jeszcze dobrze zdefiniowane. W przezskórnym USG okolica pod prawą przeponą pod kątem meta będzie trudna do oceny.

W diagnostyce i ocenie pod kątem wznowy procesu nowotworowego istotną rolę odgrywa kilka metod, wśród których znaczenie ma tomografia komputerowa połączona z obrazowaniem PET (pozytonowa tomografia emisyjna). Po uzyskaniu potencjalnej lokalizacji zmiany przerzutowej, można pobrać materiał do badania histopatologicznego poprzez wykonanie laparoskopii.

Według doniesień Tawokola i wsp. oraz Tozzi i wsp., badanie TK charakteryzuje się czułością wynoszącą 84% oraz swoistością wynoszącą 76% w ocenie przerzutów do jamy otrzewnej i krezki. Czułość to stosunek wyników prawdziwie dodatnich pod kątem meta do zsumowanych wyników prawdziwie dodatnich i fałszywie ujemnych. Innymi słowy, wykonując TK, możemy nie znaleźć procesu metastatycznego, pomimo jego obecności i objawowości. Większą precyzję w rozpoznaniu uzyskamy poprzez PET, które wskaże na podejrzany proces przerzutowy, a następnie umożliwi precyzyjne pobranie materiału podczas laparoskopii. Niemniej jednak, takie postępowanie może nie zawsze przynieść oczekiwane potwierdzenie rozpoznania przerzutów (prof. Smereczyński).

Badanie ultrasonograficzne (USG) w postaci przezskórnej, rutynowej, przeprowadzane w ramach usług diagnostycznych dla poradni onkologicznej może dostarczyć dodatkowych informacji dla chorego ocenianego pod kątem zaawansowania procesu nowotworowego. Duże zmiany przerzutowe mogą być widoczne jako lite i hipoechogeniczne struktury o miernym unaczynieniu w badaniu doplera znakowanego kolorem z zastosowaniem techniki obrazowania wolnego przepływu (SMI). W testach czynnościowych objaw ślizgania przy przyleganiu do ściany jamy brzusznej może być ujemny, co oznacza, że zmiana jest nieruchoma (zespolona ze ścianą jamy brzusznej) podczas oddychania lub próby mechanicznego przesuwania zmiany w badaniu sonopalpacyjnym.


Zdjęcia zmian meta. Link do artykułu prof. Smereczyńskiego: https://www.mp.pl/onkologia/nowotwory/rak-jajnika/288725,kobieta-po-leczeniu-raka-jajnika-ze-zwiekszonym-stezeniem-anty-genu-nowotworowego-125, Smereczyński A. Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha. 73-letnia kobieta po leczeniu raka jajnika ze zwiększonym stężeniem Ca 125 we krwi, Med Prakt 2022; 1: 55-57.


W USG można analizować obecność zmian przerzutowych w jamie otrzewnej, choć będzie to problematyczne w przypadku zmian o relatywnie małych wymiarach. Wszczepy niewielkich rozmiarów będą widoczne dopiero przy obecnym wodobrzuszu, natomiast zmiany przerzutowe będą szczególnie trudne do rozpoznania lokalizacji w krezce oraz w okolicy okołośledzionowej (Halkia i wsp., Testa i wsp.).

Na powstawanie wodobrzusza w raku jajnika może wpływać kombinacja czynników. Komórki nowotworowe mogą zatykać podotrzewnowe kanały limfatyczne i uniemożliwiać wchłanianie fizjologicznie produkowanego płynu otrzewnowego. Dodatkowo, nadmierne wydzielanie VEGF przez komórki raka jajnika zwiększa przepuszczalność naczyń i sprzyja powstawaniu wodobrzusza.

Badanie TV (tj. przezpochwowe) USG będzie przydatne i diagnostycznie skuteczne do oceny miednicy małej pod kątem zaawansowania procesu nowotworowego oraz może odgrywać kluczową rolę we wczesnym wykrywaniu nawrotów OC w miednicy (Rosati i wsp.). Poprawa skuteczności diagnostycznej diagnostyki meta nastąpi również przy zastosowaniu środka kontrastowego w USG (badanie CEUS – Que Y. i wsp.). Niewątpliwą zaletą przezskórnego USG jest możliwość wykonywania testów czynnościowych oraz pobranie materiału do badania histopatologicznego poprzez biopsję celowaną (prof. Smereczyński). Skutkuje to dodatkową zaletą polegającą na unikaniu niepotrzebnych laparotomii przeprowadzanych w celach diagnostycznych u tych chorych.

Podsumowanie i wnioski:
Badanie przezskórne USG w ocenie chorych z procesem nowotworowym w jajniku może dostarczyć wartościowych informacji klinicznych pod kątem rozpoznania wznowy, jeżeli zmiany są relatywnie duże i unaczynione (rak jajnika zaawansowany). W USG zmiany przerzutowe są lite, hipoechogeniczne i o nierównych obrysach, z obecnym niewielkim przepływem w badaniu Dopplera w wersji SMI. Takie USG umożliwia również rozpoznanie i celowaną biopsję. Zapobiega to niepotrzebnym diagnostycznym laparotomiom (badania Rioux i wsp). Potencjał przezskórnego USG można zwiększyć poprzez badanie CEUS. Jednak opisane USG w wersji przezskórnej może zawodzić w ocenie krezki i śledziony pod kątem obecności relatywnie niewielkich przerzutów. Małe wszczepy do otrzewnej będą widoczne jedynie w przypadku wodobrzusza. Badanie TK jest również niedoskonałe w tym aspekcie, dlatego łączy się je z PET. Ponownie wnioskując, w przypadku podejrzenia wznowy procesu nowotworowego, możemy łączyć różne metody diagnostyczne, zwiększając prawdopodobieństwo precyzyjnego rozpoznania.

Piśmiennictwo
Li X., Li Z., Ma H., Li X., Zhai H., Li X., Cheng X., Zhao X., Zhao Z., Hao Z. Ovarian cancer: Diagnosis and treatment strategies (Review). Oncol Lett 2024; 28(3): 441. doi: 10.3892/ol.2024.14574.

Tawakol A., Abdelhafez Y.G., Osama A. i wsp. Diagnostic performance of 18-FDG PET/contrast-enhanced CT alone for post-treatment detection of ovarian malignancy. Nucl Med Commun 2016; 37: 453–460.

Que Y., Wang X., Tao C., Zhang Y., Wan W., Chen B. Peritoneal metastases: evaluation with contrast-enhanced ultrasound. Abdom Imaging 2011; 36(3): 327-32. doi: 10.1007/s00261-010-9651-3.

Tozzi R., Traill Z, Campanile R.G. i wsp. Diagnostic flow-chart to identify bowel involvement in patients with stage III C–IV ovarian cancer: can laparoscopy improve the accuracy of CT scan? Gynecol Oncol 2019; 155: 207–212.

Rioux M., Michaud C. Sonographic detection of peritoneal carcinomatosis: a prospective study of 37 cases. Abdom Imaging 1995; 20(1): 47-51; discussion 56-7. doi: 10.1007/BF00199644.

Smereczyński A. Praktyka kliniczna – ultrasonografia brzucha. 73-letnia kobieta po leczeniu raka jajnika ze zwiększonym stężeniem Ca 125 we krwi, Med Prakt 2022; 1: 55-57.

Carboni F., Federici O., Giofre M., Valle M. An 18-year experience in diagnostic laparoscopy of peritoneal carcinomatosis: results from 744 patients. J Gastroentest Surg 2020; 24: 2096–2103.

Moro F., Esposito R., Landolfo C., Froyman W., Timmerman D., Bourne T., Scambia G., Valentin L., Testa A.C. Ultrasound evaluation of ovarian masses and assessment of the extension of ovarian malignancy. Br J Radiol 2021; 94(1125): 20201375. doi: 10.1259/bjr.20201375.

Sommerfeld L., Finkernagel F., Jansen J.M., Wagner U., Nist A., Stiewe T., Müller‐Brüsselbach S., Sokol A.M., Graumann J., Reinartz S., Müller R. The multicellular signalling network of ovarian cancer metastases. Clin Transl Med 2021; 11(11): e633. doi: 10.1002/ctm2.633.

Bayraktar E., Chen S., Corvigno S., Liu J., Sood A.K. Ovarian cancer metastasis: Looking beyond the surface. Cancer Cell 2024; 28(3): 441. doi: 10.1016/j.ccell.2024.08.016.

Rosati A., Gueli Alletti S., Capozzi V.A., Mirandola M., Vargiu V., Fedele C., Uccella S., Vascone C. Role of ultrasound in the detection of recurrent ovarian cancer: a review of the literature. Gland Surg 2020; 9(4): 1092–1101. doi: 10.21037/gs-20-357.