Marskość wątroby jest stanem przewlekłego włóknienia z potencjalnym ryzykiem powikłań takich jak np. nadciśnienie wrotne czy nowotwory złosliwe. Zmiany ogniskowe, które znajdujemy w rytunowym badaniu USG mogą należeć do guzków regeneracyjnych, dysplastycznych lub są potencjalnie pierwotnym nowotworem złośliwym – HCC (ang. hepatocellular cancer). Rutynowe badanie USG jamy brzusznej nawet przy wykorzystaniu opcji dopplera colorowego ma swoje ograniczenia w zakresie oceny anatomii unaczyniania zmian ogniskowych podejrzanych o proces rozrostowy. Wprowadzenie techniki obrazowania USG ze wzmocnieniem kontrastowym (CEUS) pomaga w ocenie ognisk pod kątem występowania guzów złośliwych.
Środki kontrastowe używane w CEUS.
Do wykorzystywanych w prkatyce śródków kontrastowych używanych w czasie badania USG należą obecnie:
– SonoVue – dostępny w Europie i Azji
– Sonozoid – najnowszej generacji środek kontrastowy, obecnie niedostępny w Polsce do rutynowej praktyki
– Definity
– liposomalny Levovist I generacji.
Technologia działania śródków kontrastowych CEUS
polega na wytworzeniu mikropęcherzyków zbudowanych z fosfolipidów liposomalnych zawierających na swojej mikropowierzchni aktywne pierwiastki, takie jak fluor i siarka, które po podaniu podciśnienia 700 kPa oraz działaniu ultradźwięków o częstotliwości około 2 MHz umożliwiają powstawanie echa akustycznego. Jako, że wielkość pęcherzyków nie przekracza 8 um – przechodzą one łatwo przez naczynia włosowate, tj. drobnego kalibru naczynia, w które obfituje m.in. proliferująca tkanka nowotworowa.
Działania niepożądane stosowania środków w CEUS są bardzo rzadko spotykane, znacznie poniżej 1%. Najczęściej zgłaszane objawy niepożądane obejmują :
– świąd,
– ogólne złe samopoczucie, – drętwienie kóńczyn,
– duszności.
Do poważniejszych zdarzeń zalicza się skurcz oskrzeli i duszność (reakcja alergiczna na podawany kontrast).
Fazy wychwytu znacznika.
W początkowej fazie, trwającej do 30 sek dochodzi do wypełnienia łożyska tętniczego zmiany ogniskowej. Wówczas tkanka nowotworowa złośliwa silnie wypełnia swoje patologiczne naczynia krwonoścne, powstające podaczas patologicznej angiogenezy.
Powyżej obraz HCC w CEUS- rak wątrobowo- komórkowy, w początkowej fazie podania znacznika dochodzi do uwidocznienia patologicznego unaczynienia guza.
W kolejnej fazie wrotnej –
znacznik liposomalny przechodzi z krążenia systemowego do wrotnego. Faza ta trwa od 30-130 sek. Po przejściu przez żyłę wrotną znacznik wędruje do hepatocytów. Faza wypłukiwania znacznika polega na rozprowadzeniu substancji liposomalnej przez układ siateczkowo-śródbonkowy wątroby. Obecnie postuluje sie udział komórek Kuppfera w mechaniźmie tego zjawiska. Faza wypłukiwania znacznika ma również znacznie diagnostyczne – zmiany złośliwe po wypłukaniu są hipoechogeniczne.
Przykładowo ogniskowa zmiana metastatyczna , która w badaniu bez znacznika jest izoechogeniczna w stosunku do miąższu wątroby – po podaniu substancji kontrastującej wzmacnia się brzeżnie w sposób hiperechogeniczny, natomiast po 120 sek ulega zmianie w ognisko hipoechogeniczne.
Zdjęcie powyżej: zmiana metastatyczna histologicznie ma wewnętrzny obszar niedokrwienia i jest hipoechogeniczna, szczególnie w fazie wypłukiwania kontrastu, na obwodzie w badaniu HIST-PAT obserwujemy bogatą sieć naczyń i neoangiogeneze. W fazie tętniczej konstrastuje się obwodowa część ogniska, a w fazie wypłukiwania kontrastu centralny obszar niedokrwienia staje się hipoechogeniczny.
Sonazoid ma jeszcze dodatkową fazę postnaczyniową -zwaną fazą Kupfera. Polega na fagocytozie mikroznacznika przez komórki Browicza- Kuofera należące do klasy makrofagów. Wzbudzają dodatowo ultradźwięki przez dłuższy czas po wypłukaniu z naczyń. Czas działania znacznika w tej fazie to około 60 min.
Diagnostyka zmian przerzutowych u chorych z marskością wątorby.
W czasie rutynowego badania USG można przeoczyć drobne zmiany metastatyczne, zwłasza gdy wątroba posiada w swojej zmienionej strukturze liczne guzki regeneracyjne. Zastosowanie CEUS poprawia jakość takiego badania poprzez obrazowanie zmian małych oraz zmian metastatycznych prosówkowych (małe zmiany do 10 mm – mnogie w obu płatach wątroby w liczbie co najmniej kilkunastu).
Zmiany metastatyczne mogą być hipowaskularyzowane w centrum i wykazywać silne wzmocnienie w fazie tętniczej na brzegach zmiany lub być hiperwaskularyzowane jednolicie w czasie podania znacznika. Jednak gdy dochodzi do wypłukiwania znacznika do żyły wrotnej i zupełnie znika faza tętnicza zmiana ogniskowa staje się zupełnie hipoechogeniczna – jest to objaw tzw. “czarnej dziury”.
Naczyniaki (heamagiomas)
Są jednymi z najczęściej spotykanych zmian ogniskowych wątroby. W marskości wątroby jednak ropoznanie w czasie rutynowega badania USG może być utrudnione -z uwagi na zwłoknienie i możliwe zatarcie histologiczne struktur naczyniaka przez włóknienie. Typowo naczyniaki wzmacniają się obwodowo po podania środka kontrastowego, a w kolejnej fazie żylnej i wrotnej dochodzi do wzmocnienia dośrodkowego. W marskości wątroby naczyniaki mogą zmniejszać swoją objętość i nie muszą mieć jednolitej naczyniowej struktury.
Drobne naczyniaki natomiast , których średnica jest mniejsza niż 20 mm, od zaraz mogą wypełniać się niemal całkowicie już w fazie tętniczej, co utrudnia różnicowanie zmiany ogniskowej , z uwagi na to , że zmiany metastatyczne zachowują się w podobny sposób. Podstawowa różnica między naczyniakiem a zmianą metastatyczną lub HCC polega na tym , że naczyniak w fazie tętniczej i żylnej wykazuje izowzmocnienie lub hiper-wzmocnienie akustyczne. Metastazy i inne npl w fazie wrotnej/ żylnej stają się hipoechogeniczne. Czułość i swoistość takiej diagnostyki różnicowej przekracza 96 i 98%.
Zdjęcie powyżej:
zmiana ogniskowa w prawym płacie wątroby o wyglądzie naczyniaka. Po podaniu środka kontrastowego faza tętnicza przebiega z obwodowym wzmocnieniem akustycznym zmiany ogniskowej. W kolejnej fazie wypłukiwania kontrastu (żylnej) dochodzi do dośrodkowej dystrybucji środka kontrastowego powodując tym samym jednolite wzmocnienie kontrastowe zmiany. Po takim dynamicznym badaniu z zastosowaniem CEUS jesteśmy w stanie zróżnicować zmianę ogniskową w kierunku naczyniaka.
Zdjęcie powyżej: zmiana ogniskowa o wyglądzie naczyniaka , segm. VI/ VII – hiperechogeniczna, jednolita. Badanie USG jamy brzusznej bez podania środka kontrastowego.
Zmiany torbielowate.
Zmiany ogniskowe płynowe o równych obrysach będące torbielami są łatwe do wychwycenia w rutynowym badaniu USG. Widoczne jest wówczas boczne rozproszenie wiązki i wzmocnienie akustyczne za tylną ścianą torbieli. Nie ma konieczności wykonywania CEUS i pogłębienia diagnostyki jeżeli zmiana ogniskowa jest dobrze widoczna i nie ma unaczynienia w ścianie (wstawiamy bramkę dopplera colorowego celem wykluczenia unaczynienia). W przypadkach gdy widzimy zmianę o większej średnicy z pogrubiałą ścianą i widocznym w badaniu dopplera unaczynieniu to diagnostykę można poszerzyć o podanie środka kontrastowego. W torbielach złożonych z widocznymi przegrodami łączntkankowymi możemy podać środek kontrastowy celem lepszego uwidocznienia sieci naczyń krwionośnych. Umożliwia to czasami wykrycie złośliwego procesu nowotworowego.
Zmiany zapalne w miąższu marskiej wątroby.
Ograniczony obszar zapalny wypełniony tkanką martwiczą, komórkami zapalnymi i bakteriami wraz z ich pozostałościami po rozpadzie nazywamy ropniem. W badaniu USG jest to ognisko o nieregularnych obrysach z możliwym wzmożonym unaczynieniem dookoła oraz poziomem płynu w części środkowej. Część centralna zawiera tkankę martwiczą- co daje efekt hipoechogeniczny. W badaniu CEUS z zastosowaniem środka kontrastowego dochodzi do powstania obwodowego wzmocnienia oraz wypłukiwania kontrastu w fazie żylnej- co powoduje obniżenie echogeniczności w cetralnej części zmiany. Może to powodować mylne rozpoznanie (zmiana przerzutowa może dawać podobny obraz). W przypadku wątpliwości diagnostycznych roztrzygająca jest biopsja. Jednak po podaniu środka kontrastowego ognisko będące ropniem może wypełniać się kontrastem w taki sposób, który imituje obraz “plastra miodu”.
Guzki regeneracyjne i dysplastyczne.
W marskości wątroby dość często spotykamy ogniska łagodne, które w USG klasycznym są izoechogeniczne w stosunku do otoczenia. Niektóre z nich wykazują potencjał do dysplazji, która może przekształcić je do raka wątrobowo-komórkowego (HCC). Odróżnienie guzków łagodnych od dysplastycznych z wysokim stopniem dysplazji jest w rutynowym USG praktynie niemożliwe do wykonania. Badanie CEUS umożliwia uwidocznienie wzmożonego unaczynienia w fazie tętniczej guzków dysplastycznych i tym samym ich zróżnicowanie od guzków łagodnych. Dodatkowo w fazie żylnej guzki dysplastyczne mogą przekształcić się w hipoechogeniczne zmiany ogniskowe i tym samym dają możliwość wczesnej ich identyfikacji.