różnicowanie zmian ogniskowych i egozfitycznych w ścianie pęcherzyka przy użyciu głowicy konweksowej, liniowej oraz obrazowania kolorowego dopplera. GabinetUSG Brzeszcze ul Kościuszki 3A. 1.9.2024
Streszczenie: Badanie pęcherzyka żółciowego wymaga dodatkowych technik obrazowania, aby doprecyzować rozpoznanie. Należą do nich:
- Powiększenie obrazu.
- Zmiana pozycji ciała badanego.
- Obrazowanie głowicą liniową (ang. HRUS – high resolution ultrasound).
- Ogniskowanie na dno pęcherzyka przy użyciu głowicy liniowej.
- Badanie dopplera kolorowego oraz impulsowego do wykluczenia artefaktu migotania.
- Obrazowanie harmoniczne.
Polipy nowotworowe mają średnicę zazwyczaj 10-12 mm, co jest kryterium kwalifikacji do cholecystektomii. Raki pęcherzyka żółciowego bardzo rzadko zawierają w swojej tkance zwapnienia, przez co artefakt migotania jest niemożliwy do uzyskania, w przeciwieństwie do uwapnionych łagodnych polipów oraz w adenomiomatozie.
Badanie pęcherzyka żółciowego jest nieodzownym elementem oceny narządowej jamy brzusznej podczas rutynowego badania USG jamy brzusznej. Ze względu na położenie oraz mobilność dna i trzonu pęcherzyka żółciowego, obrazowanie może czasem sprawiać trudności techniczne. U osób szczupłych i wysokich pęcherzyk może opadać grawitacyjnie i znajdować się kilka centymetrów pod prawym łukiem żebrowym, a nawet nad prawym talerzem biodrowym. U osób z hipersteniczną budową ciała wysokie położenie kopuły przepony oraz znaczna ilość tłuszczu trzewnego mogą powodować uniesienie dna pęcherzyka. Dodatkowo, znaczna ilość gazów jelitowych w jelicie grubym – w zagięciu wątrobowym i poprzecznicy, bliskie sąsiedztwo dwunastnicy mogą generować artefakty pod postacią reverberacji, które częściowo przysłaniają i tym samym uniemożliwiają prawidłową ocenę pęcherzyka żółciowego.
Drobne złogi mogą znajdować się w szyjce pęcherzyka i być niewidoczne przez przysłaniające je gazy jelitowe pochodzące z dwunastnicy i obwodowej części żołądka. Prosty manewr polegający na położeniu chorego w pozycji na lewym boku, plecami do badającego, może odsłonić szyjkę pęcherzyka i uwidocznić kilkumilimetrowy uwapniony złóg dający wyraźny cień akustyczny.
Technika badania – ze względu na wymienione już częściowo problemy techniczne, obrazowanie pęcherzyka może wymagać zastosowania pogłębionych technik diagnostycznych. Sama B-mode może nie wystarczyć. Pomiędzy dnem pęcherzyka a ścianą jamy brzusznej skomplikowana budowa powłok brzusznych może powodować rozproszenie wiązki pola bliższego ultradźwiękowego i przez to zniekształcenie obrazu ściany dna pęcherzyka. Przeszkodę tę możemy wyeliminować poprzez zastosowanie soczewki akustycznej oraz obrazowania harmonicznego. Częściowo poprawią one ostrość widzenia dna pęcherzyka i pomogą zastosować dalsze techniki optymalizacji obrazowania.
Głowica liniowa u osób z normosteniczną lub szczupłą budową ciała może również być pomocna. Liniowa głowica, przy modyfikacji jej częstotliwości do 7 MHz (klasycznie stosowana jest przy 10-15 MHz do struktur płytko położonych), mimo to potrafi zobrazować struktury głębiej położone, m.in. ścianę pęcherzyka żółciowego. Wysoka rozdzielczość tego badania w porównaniu do głowicy konweksowej pozwala z wysoką czułością i rozdzielczością na ocenę ściany pęcherzyka żółciowego. W tej opcji obrazowania, łącznie z zastosowaniem soczewkowania akustycznego, można obserwować szczegółową budowę ściany pęcherzyka: śluzówkę, hiperechogeniczną od strony echoujemnego prawidłowego światła pęcherzyka, hipoechogeniczną błonę mięśniową pęcherzyka oraz ponownie hiperechogeniczną przydankę.
Zastosowanie głowicy liniowej może wiązać się jednocześnie z zastosowaniem opcji KD – dopplera znakowanego kolorem, który przy odpowiednich ustawieniach (niska częstotliwość, wąska bramka dopplerowska, niskie wartości wzmocnienia skutecznego B-mode, wysokie wartości PRF) może pozwolić na obrazowanie małych zwapnień w strukturach egzofitycznych lub w adenomiomatozie (artefakt migotania).
Artefakt migotania powstaje za strukturami o litej i zbitej strukturze, właśnie takimi jak drobne kamienie. Małej wielkości kamica lub kryształki cholesterolowe dają taki efekt. W schorzeniach pęcherzyka żółciowego zwapnienia spotykamy w polipach gruczołowych, adenomiomatozie. Rak pęcherzyka żółciowego o wyglądzie polipa bardzo rzadko prezentuje tego typu zmiany, co możemy wykorzystywać w diagnostyce różnicowej. Według różnych autorów zmiany polipowate wymagają na pewno obserwacji oraz ostatecznej decyzji co do cholecystektomii. Część piśmiennictwa sugeruje usuwanie pęcherzyka żółciowego wraz z polipami o średnicy powyżej 5 mm. Większość autorów jednak wskazuje próg największego wymiaru polipa na 10 mm. Niektórzy na 12 mm średnicy. Powyżej tych wartości ryzyko nowotworzenia jest na tyle wysokie, że wymagana będzie cholecystektomia. Wcześniej zmiany polipowate należałoby kontrolować co 6 miesięcy.
Zdjęcie powyżej. A- Badanie B-mode pęcherzyka żółciowego w osi długiej ujawniło kamicę pęcherzyka z licznymi i drobnymi, dobrze wysyconymi złogami dającymi liczne cienie akustyczne. Nie jest więc możliwa ocena ściany pęcherzyka pod względem nacieku nowotworowego. Po cholecystektomii rozpoznano raka pęcherzyka -adenocarcinoma naciekającego mięśniówkę ściany.
B- Badanie USG uwidoczniło zmieniony atroficznie i przewlekle pęcherzyk żółciowy, obkurczony częściowo na złogu. Grubość ściany wynosiła 3-5 mm, w badaniu patologicznym rozpoznano adenocarcinoma z naciekiem na wszystkie warstwy ściany.
C- Uwięźnięty w szyi pęcherzyka złóg, w badaniu HIST-PAT rozpoznano naciek „neo”
D- Powiększony pęcherzyk żółciowy w przebiegu kamicy, w trzonie widoczne jest miejscowe pogrubienie ściany. W badaniu patologicznym potwierdzono słabo zróżnicowanego adenocarcinoma.
Zdjęcie powyżej (2) USG (HRUS) ściany pęcherzyka. Sonda liniowa z przetwornikami o wysokiej częstotliwości pozwala lepiej zobrazować warstwy ściany pęcherzyka żółciowego.
Obraz przedstawia trzy warstwy ściany pęcherzyka żółciowego, w tym najbardziej wewnętrzną warstwę hipercechogeniczną (biała strzałka), środkową cienką warstwę hipoechogeniczną (czerwona strzałka) i najbardziej zewnętrzną warstwę hiperechogeniczną (żółta strzałka). To oznacza, że możemy zobaczyć trzy różne warstwy ściany pęcherzyka żółciowego, co pozwala na dokładniejszą ocenę stanu pęcherzyka żółciowego. Każda z tych warstw ma swoje unikalne cechy, które mogą pomóc w diagnozowaniu różnych stanów patologicznych.
Piśmiennictwo
- Bonatti M., Vezzali N., Lombardo F., Ferro F., Zamboni G., Tauber M., Bonatti G. (2017). Gallbladder adenomyomatosis: imaging findings, tricks and pitfalls. Insights Imaging, 8(2), 243-253. doi: 10.1007/s13244-017-0544-7
- Mejri A., Arfaoui K., Omri A., Rchidi J., Mseddi M.A., Saad S. (2021). Gallbladder adenomyomatosis: Diagnosis and management. Int J Surg Case Rep, 84, 106089. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.106089
- Wang J.H., Liu B.J., Xu H.X., Sun L.P., Li D.D., Guo L.H., Liu L.N., Xu X.H. (2015). Clinical, pathological and sonographic characteristics of unexpected gallbladder carcinoma. Int J Clin Exp Med, 8(7), 11109-11116.
- Haq R., Chatterton B., Gesner L. (2023). Exploring the imaging features and treatment options of Mirizzi syndrome. Radiol Case Rep, 18(5), 1890-1894. doi: 10.1016/j.radcr.2023.01.102
- Cocco G., Basilico R., Delli Pizzi A., Cocco N., Boccatonda A., D’Ardes D., Fabiani S., Anzoletti N., D’Alessandro P., Vallone G., Cipollone F., Schiavone C. (2021). Gallbladder polyps ultrasound: what the sonographer needs to know. J Ultrasound, 24(2), 131-142. doi: 10.1007/s40477-021-00563-1