Acute Pancreatitis Due to Biliary Stones: A Clinical Case Report.
Streszczenie: Ostre zapalenie trzustki (OZT) o etiologii kamiczej może być skutecznie zdiagnozowane poprzez klasyczne USG – jako badanie pierwszego rzutu u chorych z wywiadem przebytej cholecystektomii o etiologii kamiczej. W badaniu konwencjonalnym przy łóżku chorego bez użycia środka kontrastowego można uwidocznić powiększenie narządu, poszerzenie przewodu Wirsunga, kamicę przewodową, poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych, wysięk zapalny w obrębie rowka trzustkowo-dwunastniczego, płyn w jamach opłucnowych, wolny płyn w jamie trzewnowej, zatarcie obrysów trzustki. Różnicowanie przeprowadzono pod kątem perforacji przewodu pokarmowego, tętniaka aorty brzusznej, perforacji uchyłka jelitowego oraz choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy. Słowa kluczowe: ostre zapalenie trzustki, kamica przewodowa, sonografia przyłóżkowa.
Summary: Acute pancreatitis (AP) of biliary etiology can be effectively diagnosed using classical ultrasound as an initial examination for patients with a history of cholecystectomy due to biliary etiology. In conventional bedside ultrasound without the use of contrast agents, it is possible to visualize organ enlargement, dilation of the Wirsung duct, biliary stones, dilation of intrahepatic bile ducts, inflammatory exudate in the pancreato-duodenal groove, pleural effusion, free fluid in the peritoneal cavity, and blurred contours of the pancreas. Differentiation was performed for perforation of the gastrointestinal tract, abdominal aortic aneurysm, perforation of intestinal diverticulum, and peptic ulcer disease of the stomach and duodenum. Keywords: acute pancreatitis, biliary stones, bedside ultrasound.
Opis przypadku: 74-letnia pacjentka została przyjęta do ambulatorium z powodu ostrego bólu w nadbrzuszu środkowym oraz pod prawym łukiem żebrowym, narastającego od godzin rannych na kilka godzin przed hospitalizacją. W czasie pilnego badania przeprowadzonego w izbie przyjęć stwierdzono bliznę po cholecystektomii, tkliwość palpacyjną w nadbrzuszu środkowym oraz pod prawym łukiem żebrowym, wzdęcie powłok, zaznaczone wzdłuż prawej części jelita grubego. W badaniu per rectum bańka odbytnicy pusta.
W badaniach laboratoryjnych uzyskano podwyższoną leukocytozę (15 tys.) z przesunięciem w rozmazie w stronę neutrofili, prawidłowe CRP, podwyższone amylazy w moczu, prawidłowe w surowicy. Z uwagi na podejrzenie ostrego zapalenia trzustki podjęto konwencjonalne badanie przezskórne sonograficzne przy użyciu głowicy krzywoliniowej C2-5 oraz liniowej L7-10 MHz. W czasie badania wykonano różnicowanie i ustalono dalszy plan postępowania.
W projekcji pod prawym łukiem żebrowym uwidoczniono poszerzone drogi żółciowe prawego i lewego płata wątroby, znacznie poszerzony przewód żółciowy wspólny do 16 mm szerokości w okolicy jego końcowej części. Badanie wykonywano uzyskując różne przekroje przewodu: skośną, podłużną i poprzeczną. Ściana PŻW nie wykazywała znamiennego poszerzenia. W projekcji w nadbrzuszu uwidoczniono nieznacznie powiększoną głowę trzustki oraz trzon z zatarciem brzegów brzusznego. Echogeniczność trzustki była wzmożona i wykazywała I stopień stłuszczenia. W głowie trzustki widoczny był 4 mm szerokości przewód Wirsunga, który nie wykazywał żadnych zmian w świetle. Przebieg przewodu Wirsunga zwężał się im dalej w kierunku ogona. W rowku trzustkowo-dwunastniczym wokół głowy trzustki można było stwierdzić nieznaczną ilość zapalnego wysięku, który można było prześledzić od w/w okolicy poprzez prawy rowek przyokrężniczy.
W badaniu okolicy nadbrzusza ściana żołądka nie wykazywała zmian śródściennych. Ogon trzustki można było ocenić zarówno z klasycznej oceny z nadbrzusza, jak i przez okno śledzionowe z lewego międzyżebrza. Z uwagi na dobre warunki obrazowania dokładnie oceniono ścianę żołądka pod kątem ewentualnej choroby wrzodowej oraz perystaltykę, która była mierna w okolicy odźwiernikowej. W dnie żołądka zalegał ponadto anechogeniczny płyn. Śledziona nie wykazywała zmian. Obie nerki i jamy opłucnowe były prawidłowe. Badanie jelita grubego wskazało na zaleganie znacznej ilości powietrza po stronie prawej wzdłuż wstępnicy.
We wnioskach z badania wskazano na ostre zapalenie trzustki, kamicę przewodową, cholestazę, poszerzenie przewodu Wirsunga, wysięk wokół głowy trzustki w zachyłkach przyokrężniczych, stłuszczenie trzustki, potencjalną podniedrożność porażenną jelita grubego.
Zdjęcie 1. B-mode, C2-6. Dystalny odcinek przewodu żółciowego wspólnego jest poszerzony i zawiera hiperechogeniczne złogi blokujące odpływ żółci i soku trzustkowego.
Zdjęcie 2. Oznaczenia 1,2,3- pomiary średnicy hiperechogenicznych złogów w dystalnym odcinku PŻW. Stłuszczenie trzustki, zatarte obrysy głowy trzustki wraz z hipoechogencznym rąbkiem zapalnym. Cienie akustyczne od złogów.
Zdjęcie 3. Hiperechogeniczny ogon trzustki (1). Światło żołądka wypełnione częściowo przez anechogeniczną płynną treść. Motoryka górnego odcinka przewodu pokarmowego była upośledzona.
Zdjęcie 4. 1- pomiar średnicy hiperechogenicznego złogu znajdującego się w przewodzie żółciowym wspólnym. 2,3,4- przewód Wirsunga, pomiary średnicy w przekroju podłużnym.
Zdjęcie 5. Pomiar średnicy dna żołądka w projekcji z lewego międzyżebrza. Dno żołądka wypełnione jest anechogenicznym płynem. Badanie wykonane w ten sposób pozwala na ocenę motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Zdjęcie 6. 1- wysięk zapalny sięga prawego zachyłka przyokrężniczego.
Zdjęcie 7. Hipoechogeniczny wysięk sięgający prawego zachyłka przyokrężniczego.
Dyskusja. W diagnostyce ostrego zapalenia trzustki (OZT) wywołanego kamicą przewodów żółciowych konwencjonalna ultrasonografia (USG) odgrywa kluczową rolę. Jest to metoda pierwszego wyboru ze względu na swoją dostępność, niski koszt, brak przeciwwskazań oraz możliwość szybkiego wykonania badania przy łóżku pacjenta. USG jest niezastąpione w ocenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, co pozwala na rozpoznanie konkrementów jako potencjalnej przyczyny OZT. Hiperechogeniczne złogi mogą być łatwo wykryte dzięki USG, o ile pozwolą na to warunki anatomiczne, techniczne i współpraca z chorym.
Jednakże, pomimo swojej wszechstronności, konwencjonalne USG ma pewne ograniczenia. Jednym z głównych wyzwań jest przysłonięcie fragmentów trzustki przez rewerberacje pochodzące z powietrza wypełniającego pętle jelitowe, co może utrudniać ocenę stopnia zaawansowania OZT, szczególnie u pacjentów z otyłością. W takich przypadkach obrazowanie martwicy, zbiorników płynowych oraz płynu wokół trzustki i jej okolic może być niepełne, co ogranicza możliwości diagnostyczne tej metody. Konwencjonalna ultrasonografia (CUS) ma ograniczoną czułość w diagnostyce ciężkiego ostrego zapalenia trzustki (SAP), co może wpływać na jej skuteczność w wykrywaniu ciężkich przypadków zapalenia trzustki. CUS miała 84,8% wskaźnik diagnostyczny dla PPFC, natomiast CEUS 96,6%, co jest bliższe wynikom CT z kontrastem (CECT). CEUS jest bardziej specyficzna w obrazowaniu obrzęku miąższu trzustki, granic trzustki, zbiorników płynowych wokół trzustki oraz martwicy okołotrzustkowej.
Konwencjonalne USG (CUS) ma za zadanie ocenić brzegi trzustki, jej powiększenie w zapaleniu oraz obecność płynu w rowku trzustkowo-dwunastniczym i innych zachyłkach trzewnych. USG jest również przydatne w wykrywaniu zbiorników płynu okołotrzustkowego (PPFC), które są częstym powikłaniem OZT. Pomimo tych zalet, diagnostyczna czułość konwencjonalnego USG w wykrywaniu powikłań, takich jak martwica trzustki, jest ograniczona w porównaniu do innych technik obrazowania, takich jak tomografia komputerowa (CT) czy ultrasonografia z dożylnym wzmocnieniem kontrastowym (CEUS). CEUS w czasie podawania środka kontrastowego dostarcza precyzyjnych informacji o wielkości trzustki i zbiornikach płynowych wokół trzustki, ujawniając, że konwencjonalne USG może pozornie zawyżać (innymi słowy przeszacować) rozmiar narządu.
Przezskórne badania ultrasonograficzne są skuteczne w wykrywaniu kamicy żółciowej, która jest główną przyczyną OZT. W przypadkach jednak, gdy wyniki USG są niewystarczające lub niejednoznaczne, konieczne może być uzupełnienie diagnostyki o bardziej zaawansowane techniki obrazowania, takie jak CT lub endosonografia (EUS), aby uzyskać pełniejszy obraz stanu pacjenta i dokładniej ocenić ciężkość choroby oraz obecność powikłań. EUS może być szczególnie przydatna w przypadkach trudnych diagnostycznie, gdzie konwencjonalne badania nie pozwalają na pełne rozpoznanie i doprecyzowanie przyczyn, takich jak mikrolitiaza lub zmiana nowotworowa w głowie trzustki.
Dodatkowo, zastosowanie przezbrzusznej ultrasonografii w ciągu 48 godzin od wystąpienia ostrego zapalenia trzustki może prowadzić do skrócenia czasu hospitalizacji (według piśmiennictwa o 1 dzień) oraz zwiększenia liczby procedur ERCP i cholecystektomii, szczególnie u starszych pacjentów z wyższym BMI. Ponadto, kobiety mają większe szanse na przeprowadzenie tych zabiegów w porównaniu do mężczyzn.
Tomografia komputerowa (CT) z podaniem środka kontrastowego jest wykorzystywana do oceny zmian w jamie brzusznej, szczególnie martwicy trzustki. Optymalnie wykonuje się ją w 5.–7. dniu choroby, aby ocenić rozległość martwicy. Rutynowe wykonywanie TK nie jest zalecane u pacjentów z łagodnym przebiegiem OZT bez powikłań. TK powinna być wykonana, jeśli stan pacjenta nie poprawia się w ciągu 48–72 godzin.
Powikłania ze strony naczyń okołotrzustkowych mają niską zachorowalność, ale mogą prowadzić do poważnych, czasem śmiertelnych skutków. W badaniu wskaźniki diagnostyczne CUS i CEUS dla powikłań naczyń śledzionowych wynosiły odpowiednio 23,5% i 58,8%, co pokazuje wyższość CEUS nad CUS w tej diagnostyce.
Rozpoznanie różnicowe w przypadku podejrzenia OZT obejmuje perforację przewodu pokarmowego (wrzód żołądka lub dwunastnicy, perforacja jelita), ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre niedokrwienie jelit, tętniak rozwarstwiający aorty, ciążę pozamaciczną oraz zawał serca (szczególnie ściany dolnej).
Piśmiennictwo:
Goodchild G, Chouhan M, Johnson GJ. “Practical guide to the management of acute pancreatitis.” Frontline Gastroenterology, 2019 Mar 2;10(3):292–299. doi: 10.1136/flgastro-2018-101102. PMCID: PMC6583768 PMID: 31288253.
Cai D, Parajuly SS, Wang H, Wang X, Ling W, Song B, Li Y, Luo Y. “Accuracy of contrast-enhanced ultrasound compared with conventional ultrasound in acute pancreatitis: Diagnosis and complication monitoring.” Exp Ther Med, 2016 Sep 30;12(5):3189–3194. doi: 10.3892/etm.2016.3760. PMCID: PMC5103763 PMID: 27882136.
Froes CD, Gosal K, Singh P, Collier V. “The Utility of Abdominal Ultrasound Following Negative Computed Tomography in Diagnosing Acute Pancreatitis.” Cureus, 2022 Aug 7;14(8):e27752. doi: 10.7759/cureus.27752. PMID: 36106274. PMCID: PMC9445414.
Rickes S, Uhle C, Kahl S, Kolfenbach S, Monkemuller K, Effenberger O, Malfertheiner P. “Echo enhanced ultrasound: a new valid initial imaging approach for severe acute pancreatitis.” Gut, 2006 Jan;55(1):74–78. doi: 10.1136/gut.2005.070276. PMID: 16033880. PMCID: PMC1856359.