Analiza budowy anatomicznej nerek w badaniu USG. Gabinet.USG. 2.9.2024
Streszczenie: Wzmożona echogeniczność piramid nerkowych jest spowodowana przez szeroki wachlarz schorzeń – w diagnostyce różnicowej uwzględniamy nefrokalcynozę, gąbczastość rdzenia, odwodnienie u dzieci z odkładaniem nadmiernej ilości białka Tamma-Horsfalla w cewkach nerkowych, sarkoidozę i inne. Kora nerek ma szerokość 5-7 mm w warunkach prawidłowych, w pomiarze od torebki nerki do podstawy piramid nerkowych. Część miąższowa ma minimalnie 14 mm szerokości i mierzymy ją również od torebki nerkowej, a na drugim biegunie ustawiając znacznik na brodawce nerkowej, czyli na szczycie piramidy nerkowej. Początkowy etap nefrokalcynozy przebiega ze wzmożeniem echogeniczności części zewnętrznej piramid nerkowych, co może dawać złudzenie zwężenia części korowej nerki – i tym samym zaburzyć rozpoznanie patologii części rdzeniowej nerki. Do podwyższenia echogeniczności piramid nerkowych dochodzić może w hiperurykemii, hiperkalcemii oraz hipokaliemii. W USG nefrokalcynoza może przebiegać z kamicą nerkową. Gąbczastość rdzenia to patologia wrodzona, która przebiega poza wzmożoną echogenicznością piramid nerkowych również ze zmianami drobnotorbielowatymi oraz poszerzeniem kanalików nerkowych i kamicą nerek, która może być wykryta poprzez zastosowanie dopplera znakowanego kolorem i dopplera impulsowego
Do oceny nerek wykorzystujemy podstawową głowicę krzywoliniową o częstotliwości 3,5 – 5,5 MHz. Często aparaty USG wyposażone są w gotowe do wykorzystania presety do oceny nerek (powiększenie obrazu, odpowiednie ustawienie TGC – time gain compensation, ogniskowanie wiązki, obrazowanie harmoniczne, spatial compound i inne). Pozwalają one wygaszać szumy i uzyskać optymalny obraz w czasie rzeczywistym.
Nerki są narządami o budowie fasolowatej. Na brzegach przyśrodkowym i bocznym znajduje się torebka łącznotkankowa o wzmożonej w stosunku do części korowej echogeniczności. Podtorebkowo, najbardziej na zewnątrz, znajduje się obfita w nefrony część korowa. Pomiar kory rozpoczynamy od ustawienia znaczników od części zewnętrznych piramid nerkowych do torebki nerki. Warstwę miąższową obejmuje natomiast część rdzeniowa nerek oraz kora, i mierzymy ją poprzez ustawienie znaczników od szczytu brodawki nerkowej (szczytu piramidy nerkowej) do samego brzegu bocznego nerki (torebki). W warunkach prawidłowych kora nerki ma szerokość w opisanych wyżej pomiarach planimetrycznych 5-7 mm, a część miąższowa 14-20 mm. Zwężenie całej części miąższowej widujemy najczęściej w przebiegu np. nefropatii cukrzycowej, najczęstszej przyczyny przewlekłej choroby nerek.
Obrazowanie rozpoczynamy od lokalizacji nerki prawej. Prawy płat wątroby może być tutaj korzystnym oknem akustycznym, więc głowicę krzywoliniową przykładamy pod prawym łukiem żebrowym i powoli obrazujemy, wykorzystując naturalne ruchy oddechowe pacjenta. Skręcając głowicę o kąt prosty, otrzymamy przekrój poprzeczny, gdzie przy dobrych warunkach obrazowania możemy dodatkowo ocenić unaczynienie nerki. Po stronie prawej, na wysokości linii pępkowej, przykładając głowicę w linii pachowej tylnej lub środkowej, możemy wyznaczyć maksymalny wymiar nerki – długość. Ocenę grubości wykonujemy przy pomiarze w przekroju poprzecznym. Analogicznie wykonujemy obrazowanie po drugiej stronie – w projekcji na zachyłek śledzionowo-nerkowy. Przy okazji oceny nerek wykonujemy prześledzenie anatomiczne zachyłków otrzewnowych – w Morrisona oraz śledzionowo-nerkowego.
Wapnica nerek jest chorobą dotyczącą rdzenia nerek. Inaczej mówiąc, nefrokalcynoza polega na odkładaniu się związków wapnia w obrębie piramid nerkowych i kolumn nerkowych. Proces choroby rozpoczyna się natomiast w zewnętrznych częściach części rdzeniowej (zewnętrznej części piramid nerkowych), co może powodować złudzenia zwężenia samej kory nerek. Z czasem patologia poszerza się na piramidy nerkowe, które stają się hiperechogeniczne. W końcowym etapie w piramidach nerkowych możemy znaleźć liczne oraz drobne, ok. 3-4 mm, złogi, które początkowo mogą ujść uwadze z uwagi na niewielkie rozmiary.
Zdjęcia powyżej: (a) Ultrasonografia pokazująca obustronną nefrokalcynozę rdzeniową (MNC) oraz (b) skan perfuzji mięśnia sercowego 99mTC (MIBI) pokazujący gruczolaka przytarczyc. Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8722554/
Dopiero zastosowanie kolorowego dopplera z odpowiednim ustawieniem PRF, niskiej częstotliwości oraz wąskiej bramki dopplerowskiej w dopplerze impulsowym potwierdza obecność złogów poprzez pojawienie się artefaktu migotania. Hiperechogeniczność piramid nerkowych nie jest patognomoniczna dla nefrokalcynozy (np. w przebiegu nadczynności przytarczyc), ale również występuje w przebiegu takich patologii jak odkładanie się nadmiernej ilości białka Tamma-Horsfalla w cewkach nerkowych obecnyc u odwodnienych dzieci, sarkoidozie, wrodzonym zwłóknieniu wątroby z poszerzeniem (ektazją) kanalików nerkowych, gąbczastości rdzenia, dziecięcej torbielowatości nerek. Wzmożona echogeniczność piramid nerkowych spotykana jest również w zaburzeniach elektroitowych – hiperkalcemii, hipokliemii, hiperurykemii.
W gąbczastości rdzenia spotykamy również zmiany drobno-torbielowate oraz kamicę nerkową u 15-20% chorych.
Podsumowując, ważne jest, aby dokładnie pamiętać o różnicy w zakresie wykonywania pomiarów szerokości kory nerek oraz części miąższowej i uwzględniać tę różnicę podczas diagnostyki różnicowej. Pamiętajmy jednak, że hiperechogeniczne piramidy nerkowe nie są wskaźnikiem jednej konkretnej choroby (nie tylko podłoża nefrologicznego), ale mogą wskazywać na różne inne schorzenia. To wymusza szeroką diagnostykę różnicową
Zdjęcie powyzej: Reprezentatywne obrazy dla oceny stopnia nasilenia nefrokalcynozy. Panele A–D to obrazy US odpowiadające stopniom 0, 1, 2 i 3, odpowiednio. Panele E–H to obrazy CT odpowiadające stopniom 0, 1, 2 i 3, odpowiednio. Strzałka w panelu F wskazuje pojedyncze punktowe zwapnienie w okresach rdzeniowych typowe dla nefrokalcynozy stopnia 1. Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3590469/
Zdjęcie powyżej – pomiar część korowej nerki. Źródło: Smereczyński A.: Praktyka kliniczna – ultrasonografia: 36-letnia kobieta zaniepokojona zmianami wykrytymi w badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej. Med. Prakt., 2015; 3: 75–77
Piśmiennictwo:
- Toyoda, K., Miyamoto, Y., Ida, M., et al. (1989). Hyperechoic medulla of the kidneys. Radiology, 173, 431–434.
- Bochenek, A., & Reicher, M. (1992). Anatomia człowieka (T. 2). Warszawa: PZWL.
- Sudoł-Szopińska, I., & Szopiński, T. (2007). Diagnostyka ultrasonograficzna w urologii. Zamość: Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii.
- Kaver, I., Flanders, E. L., Kay, S., et al. (1989). Segmental medullary sponge kidney mimicking a renal mass. J. Urol., 141, 1181–1183.
- Szczeklik, A. (Ed.). (2014). Interna Szczeklika: podręcznik chorób wewnętrznych 2014. Kraków: Medycyna Praktyczna.
- Rosenfield, A., Taylor, K., Crade, M., et al. (1978). Anatomy and pathology of the kidney by gray scale ultrasound. Radiology, 128, 737–741.
- Rumack, C. M., Wilson, S. R., & Charboneau, J. W. (2005). Diagnostic ultrasound (T. 1). St Louis: Elsevier Mosby.
- Solivetti, F. M., Paganelli, C., Zoffoli, M., et al. (1997). Nephrocalcinosis induced by long-term therapy with furosemide. J. Clin. Ultrasound, 25, 519–520.
- Ditrich, C. F. (Ed.). (2012). Ultraschall-Kurs. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag.
- Jakubowski, W. (2004). Diagnostyka ultrasonograficzna w chorobach nerek. Zamość: Roztoczańska Szkoła Ultrasonograficzna.
- Päivänsalo, M. J., Kallioinen, M. J., Merikanto, J. S., et al. (1991). Hyperechogenic “ring” in the periphery of renal medullary pyramids as a sign of renal disease. J. Clin. Ultrasound, 19, 283–287.