
Aktualizacja 14.1.25. Streszczenie: Powłoki można obrazować każdym przetwornikiem, szczególnie przydatna jest natomiast głowica liniowa. Do powszechnych zmian ogniskowych w powłokach należą tłuszczaki, nerwiaki i włókniaki, rzadziej desmoidy, przerzuty do powłok, tłuszczakomięsaki. Do oceny powłok zalicza się ocenę mięśni pod kątem zmian pourazowych – w zakresie mięśni prostych, poprzecznego, skośnego zewnętrznego i wewnętrznego, lędźwiowego i czworobocznego lędźwi. Słowa kluczowe: Krwiak powłok, przepukliny powłok, tłuszczaki i inne nowotwory powłok.
Summary: The abdominal wall can be imaged using any transducer, but a linear probe is particularly useful. Common focal changes in the abdominal wall include lipomas, neurinomas, and fibromas, and less commonly desmoids, metastases to the abdominal wall, and liposarcomas. The evaluation of the abdominal wall includes the assessment of muscles for post-traumatic changes, such as changes in the rectus abdominis, transverse abdominis, external and internal obliques, lumbar and quadratus lumborum muscles. Keywords: Abdominal wall hematoma, abdominal wall hernias, lipomas, and other abdominal wall tumors.
Powłoki jamy brzusznej, technika badania, rozpoznania kliniczne w praktyce.

Badanie powłok jamy brzusznej rozpoczynamy od odpowiedniego ustawienia aparatu. Do oceny powłok jamy brzusznej może posłużyć nam każdy z dostępnych przetworników, ale w szczególności używać będziemy głowicy liniowej (klawisz probe) o najszerszym parametrze długości samego przetwornika.
Głowica liniowa charakteryzuje się możliwością wykorzystania wysokiej częstotliwości, przez co dysponuje znaczną rozdzielczością. W czasie diagnostyki USG wykorzystujemy zarówno obrazowanie w czasie rzeczywistym, jak i obróbkę post-processing (klawisz image, pętle obrazowania– cine, analiza uzyskanych obrazów- Review) uzyskiwanych w czasie akwizycji obrazów (skanów). W powłokach, w czasie oceny, uwzględniamy pozycjonowanie głowicy, kąt nachylenia przetwornika w stosunku do płaszczyzny obrazowania oraz powstawanie ewentualnych artefaktów.

Badanie powłok rozpoczynamy od zlokalizowania w punktu przecięcia linii pośrodkowej z linią międzykrętarzową. Uzyskany obraz pozwala na ocenę mięśnia prostego i kresy białej. Przesunięcie głowicy o 2 cm w prawo lub w lewo pozwoli na uzyskanie przekroju poprzecznego mięśnia prostego, którego przebieg ocenimy, przesuwając głowicę ku górze w kierunku łuków żebrowych. Następnie rotujemy głowicę o 90 stopni, uzyskując przekrój podłużny mięśnia.
Opis poszczególnych projekcji:
Projekcja 1: Mięsień prosty brzucha. Ustawiamy głowicę prostopadle do przebiegu kresy białej, ze znacznikiem ustawionym po prawej stronie badanego. Głowicę można przesuwać w górę i w dół. Uzyskane przekroje oceniamy pod kątem układu mięśnia, przebiegu poszczególnych włókien mięśniowych oraz wykluczania zmian ogniskowych i pourazowych.

Projekcja 2: Mięsień prosty brzucha (przekrój podłużny). Skręcamy głowicę o 90 stopni w prawo lub w lewo w porównaniu do pozycji nr 1, aby uzyskać przekrój podłużny przez mięsień prosty brzucha.

Projekcja 3: Mięśnie grzbietowe – lędźwiowy i czworoboczny lędźwi. Ustawiamy głowicę konweksową w linii sutkowej pod prawym łukiem żebrowym, aby ocenić mięśnie grzbietowe – lędźwiowy i czworoboczny lędźwi.

Projekcja 4: Mięsień skośny zewnętrzny, wewnętrzny oraz poprzeczny brzucha. Ustawiamy głowicę konweksową nieco niżej, na wysokości pępka w linii środkowo-obojczykowej. Używamy głowicy krzywoliniowej o częstotliwości 3,5 – 6 MHz. Oceniany w kolejności od góry do dołu – mięsień skośny zewnętrzny, wewnętrzny oraz poprzeczny brzucha.

Ściana jamy brzusznej
Ściana jamy brzusznej zbudowana jest z hiperechogenicznej skóry, hipoechogenicznej tkanki podskórnej oraz mięśni o wrzecionowatej budowie. Ściana brzucha składa się z mięśnia skośnego zewnętrznego oraz mięśnia prostego brzucha i kresy białej oraz pochewki mięśnia prostego. Tylna ściana natomiast zbudowana jest głównie z mięśni szkieletowych: prostownika grzbietu, mięśnia lędźwiowego oraz czworobocznego lędźwi.
Fizjologiczna rola w lokomocji człowieka:
- Mięsień skośny zewnętrzny: Odpowiada za ruchy boczne i skrętne tułowia.
- Mięsień prosty brzucha: Umożliwia zginanie tułowia do przodu.
- Prostownik grzbietu: Stabilizuje i prostuje kręgosłup, umożliwia utrzymanie wyprostowanej postawy ciała.
- Mięsień lędźwiowy: Wspomaga ruchy tułowia i nóg, umożliwia zginanie bioder.
- Mięsień czworoboczny lędźwi: Stabilizuje dolną część kręgosłupa, umożliwia ruchy boczne.
Test oddechowy i ocena przepuklin
Do identyfikacji odpowiednich przedziałów służy test oddechowy, podczas którego narządy wewnątrzotrzewnowe przemieszczają się w stronę przeciwną do mięśni szkieletowych. Ocenę przepuklin w miejscach zwiększonego oporu (pępek, kresa biała) oraz w okolicach pachwin możemy wykonywać zarówno w pozycji siedzącej, jak i stojącej oraz w pozycji horyzontalnej chorego. W czasie opisu uwzględniamy położenie, wrota i zawartość przepukliny oraz jej zachowanie w czasie testu oddechowego.

Zdjęcia powyżej ukazują manewr Valsalvy przydatny przy wykluczeniu przepukliny kanału pachwinowego. A- kanał pachwinowy z prawidłową zawartością. B- do kanału pachwinowego wtłaczany jest worek przepuklinowy z pętlami jelita w czasie próby Valsalvy (gwiazdki).
Podczas ruchów oddechowych zawartość przepukliny będzie niezależna od ruchów powłok i narządów wewnątrzotrzewnowych – innymi słowy, będzie nieruchoma. Przepuklina kresy białej może być początkowo niewidoczna, ale nie wykazuje przemieszczenia się pod wpływem silnych ruchów oddechowych.

Zdjęcia powyżej. A- Pętla jelitowa worka przepuklinowego w projekcji w osi krótkiej. Zdjęcie B- czarna strzałka wskazuje pierścień pachwinowy głęboki. Gwiazdki wskazują worek przepuklinowy, którego zawartość stanowią pętle jelita cienkiego, białe groty- przesunięty powrózek nasienny.
Ocena pępka
W ocenie pępka warto pamiętać o rozwiniętym krążeniu obocznym w przebiegu nadciśnienia wrotnego (rekanalizacja żyły pępkowej), które manifestuje się zmianami torbielowato-cewkowymi pod głowicą. Rekanalizowaną żyłę pępkową w nadciśnieniu wrotnym obrazujemy od więzadła obłego w kierunku pępka.
Definicja więzadła obłego:
Więzadło obłe (łac. ligamentum teres hepatis) jest pozostałością żyły pępkowej, która w okresie płodowym dostarczała krew z łożyska do płodu. Po narodzinach i przecięciu pępowiny, żyła ta przekształca się w więzadło obłe.
Ropnie powłok
Ropnie powłok należą do płynnych zmian ogniskowych leżących wewnątrz badanych struktur, które w powłokach mogą występować w chorobie Crohna, po zabiegach operacyjnych oraz jako powikłanie zakaźne, a także pochodzić z przylegających struktur skórnych.
Podczas wykonywania badania sonoplacencyjnego (test uciskowy) możemy uwidocznić ruch cząsteczek echa wewnętrznego oraz brak unaczynienia w badaniu dopplerowskim z kolorem, szczególnie w przypadku współistniejącej tkankowej martwicy wewnątrz ropnia.
Krwiaki powłok
Podczas badania powłok możemy napotkać krwiaki, które w czasie oceny dają obraz hipoechogenicznego rozdęcia mięśnia prostego.

Krwiak powłok, zdjęcie 1. W zależności od czasu trwania występowania krwiaka można ocenić i prześledzić jego ewolucję od bezechowego, poprzez hipoechogenną budowę z ziarnistym echem, aż do krwiaka o mieszanej echogeniczności. Krwiaki można podzielić na pourazowe, występujące w czasie koagulopatii, po minimalnych urazach.
Do oceny zalicza się również test oddechowy, który może różnicować krwiak od procesów wewnątrzbrzusznych. W badaniu w/w wykonano oznaczanie bramką dopplera znakowanego kolorem, nie stwierdzono jednak przepływu naczyniowego w oznaczonym miejscu. Wymiary krwiaka 39×19 mm. Na uwagę zasługuje hipoechogeniczna przestrzeń w środku świadcząca o występowaniu płynu. Upłynnienie krwiaka świadczy już o jego ewolucji. Pasma tkanki łącznej wokół dają obraz procesu naprawczego.

Krwiak powłok, zdjęcie 2. Wczesne wykrycie krwiaka polega na uchwyceniu zmiany hiperechogenicznej. Wynaczynienie się krwi i włóknika, które na początkowym etapie nie ulegają upłynnieniu, odbija ultradźwięki, co daje obraz echogennej zmiany ogniskowej w tkankach miękkich. W dalszym etapie krew i włóknik podlegają procesowi upłynnienia. Zmiana lita zamienia się zatem na zmianę lito-płynową, a potem płynową. Organizacja krwiaka to proces powolny i może trwać nawet kilka miesięcy. W USG obserwujemy naprawcze, hiperechogeniczne pasma łącznotkankowe w zakresie zmiany płynowej.

Krwiak powłok, zdjęcie 3. Poziomy płynu w obrębie płynowego krwiaka tłumaczymy przez oddzielenie się surowicy krwi od elementów morfotycznych. Surowica jest lżejsza i unosi się nad cięższymi komórkami krwi. Z czasem w miejscu krwiaka pojawia się sam włóknik, który retrakcję otaczających tkanek. Po kilkunastu miesiącach w tkance włóknistej może gromadzić się wapń, a zwapnienia w USG będą dawać cień akustyczny w tym miejscu. Cień akustyczny to ciemny obszar na obrazie USG, który powstaje, gdy ultradźwięki nie mogą przejść przez zwapnioną tkankę.
Krwiaki podbrzusza
Krwiaki podbrzusza mogą stanowić problem diagnostyczny z uwagi na potencjalną rozległość oraz możliwe trudności w diagnostyce różnicowej. Potencjalna zwiększona rozległość (objętość) krwiaka podbrzusza wynika z braku pochewki tylnej mięśnia prostego brzucha, przez co ma większą przestrzeń do osiągania większych rozmiarów i może rozlewać się na większe obszary jamy brzusznej i miednicy małej, co może powodować zakłopotanie podczas wykonywania różnicowania.
Przepukliny
Przepukliny powstają w miejscach zmniejszonego oporu, w kresie białej, pępku oraz pachwinach. Nawracające zaparcia, statyczny wysiłek fizyczny doprowadzają do wzrostu obciążenia w miejscach zwiększonego oporu. W otyłości tkanka tłuszczowa dodatkowo zwiększa wrażliwość tkanki łącznej na powstawanie przepuklin. Echogeniczność przepuklin zależy od zawartości worka przepuklinowego i może być różna – od hiperechogenicznej, izoechogenicznej do hipoechogenicznej. W praktyce oznacza to stopień jasności obrazowania – im zmiana bardziej echogenna, tym jaśniejszy obraz prezentuje w czasie odwzorowania w czasie rzeczywistym na ekranie aparatu.
- Zawartość całkowicie hiperechogeniczna: Związana z przepukliną o typie poduszki tłuszczowej.
- Trójwarstwowy układ: Wynika z obecności pętli jelitowej w świetle przepukliny.
- Silnie echogeniczne światło: Przemawia za obecnością gazu w świetle.
W opisie przepukliny warto wspomnieć o zawartości płynu oraz obrazowaniu dopplera ścian jelita wchodzących w skład worka przepuklinowego.
Nowotwory powłok
Zmiany łagodne
Tłuszczaki, włókniakotłuszczaki: Budowa tych zmian jest prosta i składa się z tkanki tłuszczowej z różnym odsetkiem procentowym domieszki tkanki włóknistej. Zmiany te są równo odgraniczone od tkanki pozaogniskowej powłok, wykazują brak unaczynienia oraz równe obrysy. W badaniu elastografii są miękkie. Czasem prezentują kłębiaste echo wewnętrzne i są ograniczone przez łącznotkankową torebkę. W obrębie tłuszczaków można różnicować różne typy wzrostu echogenicznych przegród,

od cienkich do ponad 2 mm grubych włókien tkanki łącznej, mających różnorodny układ. Wśród tych typów wyróżniamy cienkie, ciągłe przegrody, które są linijne i nieprzerwane w osi długiej, średniej wielkości, przerywane przegrody, które mają wygląd pojedynczych włókien z przerywanym wyglądem, oraz grube, kłębiaste przegrody, które układają się warstwowo, przypominając okręgi jak w przekroju cebuli. Układy te można zobaczyć na obrazach USG, gdzie każda z tych struktur prezentuje się inaczej w zależności od swojej budowy. Cienkie przegrody są bardziej jednorodne, podczas gdy przerywane mają nieregularny wygląd, a kłębiaste struktury są najbardziej złożone i skomplikowane pod względem swojej architektury.

Desmoid: Nowotwór miejscowo złośliwy, jest dobrze ograniczony i hipoechogeniczny oraz relatywnie dobrze unaczyniony w badaniu dopplera z kolorem. Desmoid charakteryzuje się wysoką częstością wznowy mimo leczenia. Powoduje zaburzenie wrzecionowatej budowy mięśnia. Różnicowanie z tłuszczakami polega na ocenie echogeniczności oraz unaczynienia w badaniu KD.
Inne łagodne nowotwory powłok
- Włókniaki (Fibroma)
- Naczyniaki (Angioma)
- Nerwiaki (Neurinoma)
Nowotwory złośliwe
Zmiany złośliwe mają nierówne obrysy oraz są policykliczne i hipoechogeniczne (procesy metastatyczne). Podczas oceny powłok zazwyczaj znany jest już punkt wyjścia, ponieważ chory zazwyczaj jest już po szczegółowej ogólnej diagnostyce, np. MRI lub CT, gdzie konsultujący radiolog wskazał już miejsce przerzutowania w powłokach, a diagnostyka głowicą liniową stanowi dodatkowe uzupełnienie tej diagnostyki, umożliwiając obrazowanie w czasie rzeczywistym i przeprowadzenie procedur biopsyjnych. Do oceny naciekania ściany tylnej przez procesy złośliwe można wykorzystać MRI, które będzie bardziej precyzyjnym rozwiązaniem w diagnostyce obrazowej tego typu zmian.
Piśmiennictwo:
C.F. Dietrich i wsp. Kurs ultrasonografii: Narządowe przedstawienie kursu podstawowego, kontynuacyjnego oraz zaawansowanego wg wytycznych KBV, DEGUM, OGUM i SGUM, Wydawnictwo Medipage, Warszwa 2017, strony 158-162.