The Role of Ultrasound in the Assessment of Acute Retroperitoneal Conditions.
Streszczenie: Celem artykułu jest omówienie roli ultrasonografii (USG) w diagnostyce ostrych stanów przestrzeni zaotrzewnowej. Przedstawiono przypadki kamicy nerkowej i moczowodowej, zapalenia trzustki, krwiaków przestrzeni zaotrzewnowej, odmiedniczkowego zapalenia nerek, tętniaka aorty brzusznej oraz zapalenia jelit o etiologii niedokrwiennej i zapalnej. Szczególną uwagę poświęcono zastosowaniu Dopplera kolorowego i impulsowego w diagnostyce tych schorzeń. Słowa kluczowe: Ultrasonografia, przestrzeń zaotrzewnowa, kamica nerkowa, zapalenie trzustki, krwiaki, odmiedniczkowe zapalenie nerek, tętniak aorty brzusznej, zapalenie jelit, Doppler
Abstract: The purpose of this article is to discuss the role of ultrasonography (US) in diagnosing acute retroperitoneal conditions. The article covers cases of renal and ureteral calculi, pancreatitis, retroperitoneal hematomas, pyelonephritis, abdominal aortic aneurysm, and bowel inflammation of ischemic and inflammatory etiology. Special attention is given to the application of color and pulsed Doppler in diagnosing these conditions. Keywords: Ultrasonography, retroperitoneal space, renal calculi, pancreatitis, hematomas, pyelonephritis, abdominal aortic aneurysm, bowel inflammation, Doppler
Ultrasonografia (USG) jest niezwykle wartościowym narzędziem diagnostycznym w ocenie ostrych stanów przestrzeni zaotrzewnowej. Jej zalety, takie jak brak promieniowania jonizującego, niższy koszt oraz możliwość wielokrotnego i wielopłaszczyznowego skanowania, sprawiają, że jest to metoda pierwszego wyboru w wielu przypadkach klinicznych. Pomimo oczywistych zalet należy również pamiętać o ograniczeniach, takich jak kompetencje operatora, nadmierna ilość gazów jelitowych, otyłość i brak współpracy ze strony chorego. Poniżej wymienimy kilka stanów chorobowych przebiegających w sposób nagły, które wymagają nie raz badania pełnego przyłóżkowego i ustalenia szybkiego postępowania w ramach doraźnego postępowania z chorym. Do przykładowych patologii przestrzeni zaotrzewnowej w stanach nagłych należą:
Kamica nerkowa i moczowodowa
USG jest używane do obrazowania i rozpoznawania uwapnionych konkremetów w obrębie układu kielichowo-miedniczkowego oraz w moczowodach. Ogólna czułość ultrasonografii w wykrywaniu kamieni moczowych wynosiła 75,4%, natomiast swoistość była niska, wynosząca 16,7%. Wykrywalność kamieni w środkowej i dalszej części moczowodu była niższa niż w innych lokalizacjach. Wykrywalność wzrastała wraz ze zwiększaniem się wielkości kamienia. Kamica nerkowa daje obraz cienia akustycznego, poszerzenia dróg moczowych oraz specyficznego artefaktu migotania w badaniu dopplera kolorowego oraz dopplera impulsowego. W badaniu KD – dopplera kolorowego za złogiem powstaje obraz kolorowej chorągiewki za złogiem, co potwierdza obecność litej struktury o nierównej powierzchni. W przypadkach wodonercza, USG jest w stanie ujawnić stopień poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego oraz ewentualne uszkodzenie części miąższowej nerek. Doppler kolorowy i impulsowy są używane do oceny przepływu krwi w nerkach, co jest kluczowe w ocenie funkcji nerek oraz identyfikacji potencjalnych powikłań, takich jak zawał nerek. Wytyczne Europejskiego Stowarzyszenia Urologicznego z 2016 roku zalecają stosowanie ultrasonografii jako podstawowego narzędzia diagnostycznego przed wykonaniem niekontrastowego skanu CT w przypadkach podejrzenia urolitiazy.
Zapalenie trzustki
Ostre zapalenie trzustki może być wykrywane za pomocą USG, które ujawnia powiększenie trzustki, zmiany w jej echogeniczności oraz obecność zbiorników płynowych w okolicy trzustki. USG może również pomóc w identyfikacji przyczyn zapalenia, takich jak kamienie żółciowe, które mogą blokować przewód trzustkowy. W zakresie oceny zmian w OZT, umiejętność oceny szerzenia się wysięku zapalnego wzdłuż bruzd otrzewnowych oraz w rowku trzustkowo-dwunastniczym. Dodatkowo, USG jest w stanie ocenić tło toksyczne zapalenia trzustki, na które wskazuje poszerzenie żyły wrotnej, nierówne brzegi wątroby, splenomegalia, pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego i poszerzenie żyły śledzionowej jako wskaźniki potencjalnego nadciśnienia wrotnego. W przypadkach podejrzenia OZT w ciągu pierwszych 48-72 godzin od wystąpienia, wytyczne Amerykańskiego Kolegium Radiologii zalecają ultrasonografię jako główne i najbardziej odpowiednie badanie obrazowe. Jednak w początkowych stadiach lub w łagodnych przypadkach wyniki ultrasonograficzne mogą wyglądać prawidłowo. Zmiany patologiczne w ultrasonografii klasycznej bez wzmocnienia np. środkiem SonoVue mogą być wykrywane w 33%-90% przypadków.
Krwiaki przestrzeni zaotrzewnowej
Krwiaki zazwyczaj mają kształt kulisty lub owalny w obrębie jamy brzusznej oraz soczewkowaty w przestrzeni opłucnowej lub ścianie brzucha. Krwiaki w przestrzeni zaotrzewnowej są zazwyczaj widoczne jako nieregularne, hipoechogeniczne lub anechogeniczne masy. W miarę upływu czasu, krwiaki generalnie zmniejszają swój rozmiar i stają się bardziej anechogeniczne z powodu resorpcji krwi. Przewlekły anechogeniczny krwiak zawiera substancje galaretowate, o wysokiej gęstości, które będą utrudniały leczenie i diagnostykę za pomocą drenażu lub biopsji. Diagnostyka różnicowa powinna uwzględniać ropnie, które mogą mieć podobny obraz ultrasonograficzny. W praktyce ocena i różnicowanie ropień lub krwiak jest trudne do wykonania za pomocą konwencjonalnej ultrasonografii.
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek to bakteryjne zakażenie nerek, które może rozwijać się w wyniku wstępującej infekcji dróg moczowych lub rozprzestrzenienia się przez krew. Diagnostykę opiera się na objawach klinicznych, takich jak gorączka, ból w boku, ropomocz i leukocytoza. W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek, USG może wykazać powiększenie wymiarów podłużnego i poprzecznego nerki, zmniejszoną echogeniczność części miąższowej oraz obecność zbiorników płynowych. Doppler kolorowy jest pomocny w ocenie przepływu krwi w nerce, co może pomóc w identyfikacji obszarów zmniejszonego przepływu, które mogą wskazywać na powikłania infekcyjne. Nie bez znaczenia pozostaje ocena zatarcia różnicowania korowo-rdzeniowego oraz zanik zatoki tłuszczowej.
Tętniak aorty brzusznej
USG jest podstawowym narzędziem w diagnostyce tętniaka aorty brzusznej. Tętniaki mogą być wykrywane jako poszerzenie aorty o średnicy większej niż 3 cm. Doppler kolorowy może ujawnić turbulentny przepływ krwi w tętniaku, co jest kluczowe w ocenie ryzyka pęknięcia tętniaka. Tętniaki można podzielić na workowate i wrzecionowate, z których częściej spotykamy wersje wrzecionowate. Workowaty charakter tętniaków może wskazywać na obecność infekcji ich ściany – co będzie wskazówką do rozpoznania tętniaka mykotycznego. Najczęstsze patogeny powodujące tętniaki mykotyczne to Escherichia coli, Staphylococcus aureus i Klebsiella spp.
Ultrasonografia przyłóżkowa (PoCUS) może również zapewnić wysoką czułość (97,8%) i specyficzność (97,0%) w przypadkach podejrzenia pęknięcia tętniaka aorty. PoCUS może nie pokazać bezpośrednio samego pęknięcia ściany aorty, ale pośrednie objawy takiego stanu, tj. krwiak zaotrzewnowy, mogą dostarczyć istotnych informacji, które mogą przyspieszyć proces diagnostyczny i przyspieszyć wdrożenie odpowiedniego postępowania na czas.
Zapalenie jelit o etiologii niedokrwiennej i zapalnej
USG z Dopplerem kolorowym jest również używane w diagnostyce zapaleń jelit. Zapalenie niedokrwienne jest sugerowane przez brak lub ledwo widoczny przepływ kolorowego Dopplera oraz brak sygnału tętniczego. W przypadku zapaleń jelit, stratyfikowana echotektura ściany jelita oraz widoczny przepływ kolorowego Dopplera sugerują stan zapalny. USG z Dopplerem impulsowym może również pomóc w ocenie indeksu oporności, gdzie wartość poniżej 0,60 wskazuje na stan zapalny. Długoodcinkowe okrężne pogrubienie ściany jelita oraz utrata warstwowości ścian mogą być obserwowane w ultrasonografii w przypadku zmian zapalno – niedokriwennych.
Zapalenie uchyłków. Charakterystyczne cechy ultrasonograficzne ostrego zapalenia uchyłków to lokalne i segmentowe pogrubienie ściany jelita wraz z okolicznymi pasmami zapalnymi w obrębie hiperechogenicznej tkanki tłuszczowej. Te objawy często pokrywają się z obszarem największego bólu, który można dokładniej zlokalizować poprzez delikatne naciskanie sondą ultrasonograficzną. Ważne jest również aktywne poszukiwanie wolnego płynu w obrębie jamy otrzewnowej – między pętlami jelita. Najczęstszym miejscem poszukiwania będzie okolica nad lewym talerzem biodrowym. W czasie takiej oceny należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w kierunku raka jelita grubego – szczególnie jeśli w wywiadzie chory zaznacza zmianę rytmu wypróżnień, krwawienia z przewodu pokarmowego oraz spadek masy ciała. Należy zatem ocenić pogrubienie ściany jelita, które może wskazywać na proces nowotworowy, ale będzie to w stanie ostrym nie lada wyzwaniem.
Wnioski:
Badanie klasyczne ultrasonograficzne wykonywane w ramach ostrego dyżuru do oceny stanów nagłych ze strony przestrzeni zaotrzewnowej może wskazać na patologie takie jak ostre zapalenie uchyłków, zapalenie wyrostka robaczkowego, pęknięcie tętniaka aorty brzusznej, odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamicę nerkową lub moczowodową. Badanie nie wymaga stosowania promieniowania jonizującego, jest szybkie i łatwo dostępne oraz niskokosztowe, niemniej wymaga wysokiego stopnia przeszkolenia oraz dopracowania umiejętności przez operatora.
Piśmiennictwo
Hung-Hsien Liu, Yenpo Lin, Gigin Lin, Li-Jen Wang, Yung-Liang Wan. “Ultrasonography of acute retroperitoneum.” Ultrasonography. 2024 Feb 14;43(3):179–192. doi: 10.14366/usg.23232.
Fisal Ahmed, Mohammad-Reza Askarpour, Ali Eslahi, Hossein-Ali Nikbakht, Seyed-Hamed Jafari, Abbas Hassanpour, Alireza Makarem, Hussein Salama, Abbas Ayoub. “The role of ultrasonography in detecting urinary tract calculi compared to CT scan.” Res Rep Urol. 2018 Nov 15;10:199–203. doi: 10.2147/RRU.S178902.
J D Wicks, T M Silver, R L Bree. “Gray scale features of hematomas: an ultrasonic spectrum.” AJR Am J Roentgenol. 1978 Dec;131(6):977-80. doi: 10.2214/ajr.131.6.977.
S A Teefey, M C Roarke, J A Brink, W D Middleton, D M Balfe, E P Thyssen, C F Hildebolt. “Bowel wall thickening: differentiation of inflammation from ischemia with color Doppler and duplex US.” Radiology. 1996 Feb;198(2):547-51. doi: 10.1148/radiology.198.2.8596864.
Andeweg CS, Wegdam JA, Groenewoud J, van der Wilt GJ, van Goor H, Bleichrodt RP. Toward an evidence-based step-up approach in diagnosing diverticulitis. Scand J Gastroenterol. 2014;49:775–784. doi: 10.3109/00365521.2014.908475
Nylund K, Maconi G, Hollerweger A, Ripolles T, Pallotta N, Higginson A, et al. EFSUMB recommendations and guidelines for gastrointestinal ultrasound. Ultraschall Med. 2017;38:e1–e15. doi: 10.1055/s-0042-115853
Fernando SM, Tran A, Cheng W, Rochwerg B, Strauss SA, Mutter E, et al. Accuracy of presenting symptoms, physical examination, and imaging for diagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysm: systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2022;29:486–496. doi: 10.1111/acem.14475.