Różnicowanie krwiaka podtorebkowego wątroby.
Streszczenie: Krwiak podtorebkowy śledziony można różnicować z wysiękiem opłucnowym, tłuszczem podprzeponowym, torbielami nerek, nadnerczy i ogona trzustki, wątrobą siodłowatą, wysiękiem w OZT, poszerzonym światłem zagięcia śledzionowego okrężnicy. Techniki przydatne w diagnostyce to doppler znakowany kolorem, test oddechowy, odpowiednie ułożenie chorego na prawym bokiem z uniesioną klatką wałkiem aby odsłonić lewe międzyżebrza.
Abstract: A subcapsular splenic hematoma can be differentiated from pleural effusion, subphrenic fat, renal, adrenal, and pancreatic tail cysts, saddle liver, exudate in acute pancreatitis, and an enlarged lumen of the splenic flexure of the colon. Techniques useful in diagnosis include color Doppler, a breathing test and positioning the patient on their right side with the chest elevated by a roll to expose the left intercostal spaces.
Słowa kluczowe- krwiak podtorebkowy śledziony, tłuszcz między przeponą a śledzioną, wysięk w OZT
Key words: subcapsular splenic hematoma, fat between the diaphragm and spleen, exudate in acute pancreatitis
Charakterystyka krwiaka w USG
W okolicy śledziony podprzeponowy krwiak może mieć mieszaną echogeniczność, nie posiada unaczynienia w badaniu dopplera znakowanego kolorem. W różnicowaniu pomaga zebrany wywiad, wyniki morfologii krwi, a także badanie TK z podaniem środka kontrastowego, które jest również pomocne i w zasadzie z łatwością może potwierdzić rozpoznanie.
(a) Kontrolne badanie ultrasonograficzne, trzy miesiące po ciężkim urazie śledziony. Skośne skany ultrasonograficzne wykazały regularnie ograniczoną hipoechogeniczną pseudotorbiel o wymiarach 50 × 55 mm;
(b) Poprzeczne skany podczas kontrolnego badania ultrasonograficznego, 30 dni po urazie, ujawniły podtorebkowy krwiak o wymiarach 52 × 23 mm. Pacjent doznał urazu śledziony umiarkowanego stopnia po upadku z wysokości stojącej.
Test oddechowy w różnicowaniu zmian w USG
Większą trudność może sprawić różnicowanie tłuszczu echogenicznego między przeponą a śledzioną. W zależności od ilości tkanki łącznej może on prezentować zmienną echogeniczność od echo-ujemnej do o wzmożonej echogeniczności. Nie wykazuje unaczynienia w badaniu dopplera, podobnie jak krwiak. W różnicowaniu można wykorzystać test oddechowy, tłuszcz jest elastyczny i wykazuje zmianę grubości w zależności od fazy oddechowej. Krwiak nie ma takich właściwości, ale z kolei test oddechowy może być nieefektywnie wykonywany u chorego po tępym urazie mechanicznym klatki piersiowej. W sytuacjach niepewnych diagnostycznie wykonuje się zatem TK oraz pełen zestaw badań dodatkowych (morfologia). Ważne jest również monitorowanie pacjenta w czasie, aby ocenić ewentualne zmiany w obrazie klinicznym i radiologicznym.
Wątroba sidołowata to wariant anatomiczny, który polega na zmniejszonym wymiarze przednio-tylnym i znacznie wydłużonym wymiarze poprzecznym, który sięga nad śledzionę. W badaniu dopplera i przy zmianie pozycji ciała nie zmienia pozycji i wykazuje unaczynienie. Technikę badania można poszerzyć o zmianę położenia chorego względem badającego, która polega na ułożeniu chorego na prawym boku i podłożeniu pod bok wałka, co spowoduje odsłonięcie międzyżebrzy. Łatwiej zastosować wówczas dodatkowe techniki optymalizacji obrazu oraz dopplera znakowanego kolorem.
Niedrożność przewodu pokarmowego.
W przypadkach niedrożności mechanicznej dochodzi do znacznego poszerzenia światła pętli jelitowych, szczególnie zagięcia śledzionowego. Światło wypełnia się większą ilością treści zastoinowej o wzmożonej echogeniczności. Perysaltyka może być nie do zauważenia lub wahadłowa. Różnicowanie polega na ocenie całej cewy pokarmowej, ocenie jej perystaltyki oraz dodatkowej ewaluacji w badaniu RTG jamy brzusznej przeglądowym wykonanym w pozycji stojącej. Poszukujemy również wolnego płynu w zachyłkach okrężniczych oraz Morrisona.
W przypadkach niedrożności mechanicznej, oprócz RTG, pomocne może być również badanie tomografii komputerowej (TK) z kontrastem, które pozwala na dokładniejszą ocenę stanu jelit i identyfikację przyczyny niedrożności.
Wysięk w OZT
Znamienny wywiad toksyczny, dolegliwości bólowe w śródbrzuszu oraz wysokie wyniki diastaz mogą wskazywać na OZT (ostre zapalenie trzustki). Ślad płynu znajdować się będzie również pod lewą kopułą przepony i niekiedy może naśladować krwiaka podtorebkowego.
Wysięk opłucnowy
Sekwestrowany płyn w lewym kącie przeponowo-żebrowym, na przykład w zapaleniu płuc, przy odpowiednim ułożeniu chorego może powodować również kłopoty diagnostyczne w różnicowaniu z krwiakiem podtorebkowym. Dodatkowo, w okolicy śledziony możemy również spotkać większe zmiany torbielowate ogona trzustki, nerki i nadnerczy, co może utrudniać rozpoznanie.
Podsumowując, w różnicowaniu krwiaka podtorebkowego istotny będzie dobrze zebrany wywiad, ocena w USG, ocena w TK, badania dodatkowe – morfologia, badania biochemiczne z oznaczeniem diastaz, parametry zapalne, zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej i jamy brzusznej. Przedłużona ocena w USG z zastosowaniem technik optymalizacji obrazu pomoże w ustaleniu rozpoznania. Warto ułożyć chorego na prawym boku z wałkiem położnym pod prawą stronę klatki piersiowej.
Piśmiennictwo:
Djordjevic, I., Zivanovic, D., Budic, I., Kostic, A., & Djeric, D. (2021). Importance of a follow-up ultrasound protocol in monitoring posttraumatic spleen complications in children treated with a non-operative management. Medicina (Kaunas), 57(8), 734. https://doi.org/10.3390/medicina57080734