22.01.2025. Badania point of care polegają na interdyscyplinarnym podejściu diagnostycznym wykonywanym przyłóżkowo, które mogą przynieść wiele korzyści, szczególnie dla osób starszych. Trudności wynikające z ograniczonej mobilności, wielochorobowości oraz braku współpracy przy wykonywaniu badań statycznych, takich jak radiogramy klatki piersiowej, tomografia jamy brzusznej czy zdjęcia rentgenowskie, mogą być łagodzone przez badania przyłóżkowe.
POCUS pozwala klinicystom szybko wykluczyć lub potwierdzić stany nagłe, szczególnie u pacjentów obciążonych sercowo-naczyniowo. Użycie sonografii przyłóżkowej może pomóc w kontroli prowadzenia diurezy, monitorowania ilości płynu opłucnowego oraz ograniczenia transportu pacjentów na kompleksowe badania diagnostyczne. Dodatkowo, badania [1] potwierdziły przydatność POCUS w zakresie pomiaru grubości mięśni szkieletowych u osób z rozpoznanym zespołem kruchości.
Do najczęściej wykonywanych badań POCUS w opiece geriatrycznej w Stanach Zjednoczonych należała ocena sonograficzna pęcherza moczowego w zakresie rozpoznania i przyczyn zatrzymania moczu (13%).
Tylko 27% klinik geriatrycznych w Stanach Zjednoczonych dysponowało materiałem szkoleniowym i niezbędnym sprzętem do prowadzenia szkoleń personelu medycznego. Dodatkowo, kierownicy wspomnianych placówek geriatrycznych wskazali na potrzebę odbywania kompleksowych kursów w zakresie oceny sonograficznej płuc, zakrzepicy żył głębokich, oceny układu mięśniowo-szkieletowego oraz aorty brzusznej. Echokardiografia przyłóżkowa jest również pożądaną aplikacją do nabycia przez rezydentów geriatrii i chorób wewnętrznych z uwagi na powszechność schorzeń sercowo-naczyniowych u osób starszych. Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania chorób naczyniowych u osób starszych, POCUS może posłużyć jako narzędzie przesiewowe do wykrywania ukrytych zmian w funkcji serca.
Zdjęcie powyżej. Pomiar prędkości fali zwrotnej na zastawce trójdzielnej. Echokardigraficzna ocena przyłóżkowa chorego w wieku podeszłym z przewlekłą niewydolnością serca.
Do barier w wykonywaniu tych procedur zalicza się ilość i dostępność specjalistycznych szkoleń, brak czasu na wykonywanie praktyki sonograficznej, dlatego w USA podkreśla się potrzebę zwiększenia nakładów finansowych w tym sektorze diagnostycznym, zarówno w procesie szkolenia, jak i dostępności przenośnych aparatów przyłóżkowych. Przenośne urządzenia sonograficzne stają się coraz bardziej dostępne i mogą posłużyć jako alternatywa dla aparatów sonograficznych na wózkach – biorąc pod uwagę niższy koszt, większą mobilność oraz porównywalną czułość i swoistość w przypadku powszechnych zastosowań sonograficznych POCUS. Włączenie takich urządzeń może zdecydowanie poprawić podejmowanie decyzji klinicznych oraz polepszyć jakość i timing w opiece podstawowej domowej, szpitalnej czy w zakładach opieki długoterminowej.
Zastój płucny jest główną przyczyną hospitalizacji u chorych z rozpoznaną niewydolnością krążenia HF. LUS – tj. ultrasonografia płuc – stanowi podstawowe narzędzie diagnostyczne do rozpoznawania zarówno jawnego, jak i utajonego zastoju w krążeniu płucnym jako powikłanie zastoinowej niewydolności krążenia. LUS jest uznaną metodą szczególnie w utajonym zastoju płucnym. [2] Technika badania polega na wykryciu linii B w przestrzeniach międzyżebrowych, które pojawiają się w sytuacji obciążenia płynowego obserwowanego w dysfunkcji skurczowej komór serca. Zwiększenie uwodnienia przestrzeni międzyżebrowych w miąższu płucnym powoduje zwiększoną przepuszczalność promieni ultradźwiękowych, które generują efekt prostopadły do linii opłucnowej, przypominając ogon komety lub efekt lasera.
W badaniu Marini i wsp. oceniano przydatność LUS we wczesnym wykrywaniu zastoju i podejmowaniu wczesnych decyzji terapeutycznych w przewlekłej zastoinowej niewydolności serca. Brano pod uwagę liczbę hospitalizacji w średnim terminie, tj. 3 miesiące oraz drugorzędowe punkty końcowe, takie jak stężenie NT-proBNP. Prowadzony management przez wykonywanie przesiewowego LUS umożliwił zmniejszenie hospitalizacji oraz stężeń NT-proBNP w średnim okresie obserwacji u pacjentów ambulatoryjnych z rozpoznaną przewlekłą niewydolnością serca. [2] LUS umożliwia dość szczegółową ocenę kątów przeponowo-żebrowych i wykrycie nawet niewielkich ilości wolnego płynu – stanowiło to również podstawę do przeprowadzania szkoleń w tym zakresie przez rezydentów medycyny wewnętrznej w placówkach geriatrycznych i wewnętrznych w USA z pozytywnym wynikiem w zakresie częstotliwości hospitalizacji z powodu zaostrzenia przewlekłej niewydolności krążenia. [3].
Estymację płynu wysiękowego lub przesiękowego w jamie opłucnowej u chorych w wieku podeszłym można szacować w zróżnicowany sposób. Do najdokładniejszych metod należą planimetryczne metody wielopłaszczyznowe, które jednak wymagają skomplikowanych i czasochłonnych obliczeń matematycznych, czasochłonnego wykonywania skanów i precyzyjnego określania granic i zasięgu płynu obecnego w jamie opłucnowej. Metody te są jednak czasochłonne i nie sprawdzają się w codziennej praktyce klinicznej.
Metody półilościowe, polegające na stosowaniu określania granicy płynu poprzez opisanie przestrzeni międzyżebrowych i anatomicznej lokalizacji płynu, są łatwiejsze w wykonywaniu, jednak jak dotąd nie podlegały procesowi walidacji klinicznej [6]. Badania z podaniem środka kontrastowego (CEUS) polegają na podaniu choremu specjalistycznego kontrastu, co poprawia obrazowanie LUS w określaniu położenia i efektywności drenażu opłucnowego. Dodatkowo, w czasie badania CEUS, kontrast ma potencjał do dokładniejszego określania położenia przegród włóknistych w płynie opłucnowym w wysiękach podostrych i przewlekłych, co ułatwia dodatkowo wybór cewnika do drenażu [6].
Do podstawowych zagadnień związanych z płynem opłucnowym należy różnicowanie pomiędzy przesiękiem i wysiękiem. Zmiany przesiękowe spotykane są powszechnie w przypadkach zdekompensowanej niewydolności krążenia, marskości wątroby oraz niewydolności nerek. Wzorzec anechogeniczny płynu opisujemy często w przypadku braku nadkażenia bakteryjnego lub wirusowego. Płyn wysiękowy podostry lub przewlekły może generować natomiast w świetle przegrody włóknikowe, bez unaczynienia w badaniu dopplera znakowanego kolorem. W zakresie oceny mogą pojawić się obszary niedodmowe z ucisku.
W przypadku starszej populacji chorych, punkcje jam opłucnowych celem pobrania materiału do określenia kryteriów Lighta różnicowania przesięku i wysięku, mogą być problematyczne z powodu braku współpracy, czasochłonności wykonywania procedury oraz narażenia na częste infekcje związane z punkcją. Problem ten stał się punktem wyjścia pracy Soni i wsp. na temat zastosowania nowoczesnych technik obrazowania sonograficznego, pozwalających na przybliżone różnicowanie przesięku od wysięku w jamach opłucnowych.
Stworzyli oni tzw. UES – wskaźnik punktowy oparty na obrazowaniu pikselowym uzyskiwanym podczas skanu USG, oparty również na indeksie hiperechogeniczności HI – który, jak się okazało, koreluje z wysokimi stężeniami LDH (dehydrogenazy mleczanowej) oraz poziomem białka w płynie. UES o wskaźniku gęstości pikseli powyżej 10 wyraźnie korelował z podwyższonymi poziomami białka i LDH pobieranymi w płynie. [6].
USG point-of-care w czasie wykonywania procedur zabiegowych związanych z odbarczeniem płynu w jamie opłucnowej według Sconfienzy i wsp. [6] pozwala na skrócenie czasu procedury, zmniejszenie częstości powikłań, takich jak odma opłucnowa, oraz zmniejsza ekspozycję na promieniowanie jonizujące.
Badania przyłóżkowe pozwalają dodatkowo na rozpoznanie zespołu śródmiąższowego w obrzęku płuc, włóknienia i zapalenia płuc, choć metodologia wykonywania samej procedury pozostaje jeszcze intensywnie badana. Wykorzystanie sztucznej inteligencji poprzez algorytmy uczenia maszynowego i uczenia głębokiego pozwala na efektywne skalowanie rozpoznania m.in. obrzęku płuc lub innych postaci zespołu śródmiąższowego.
Obecnie w powszechnym użyciu pozostaje LUS – lung ultrasound score, którego użycie polega na zliczaniu linii B w przestrzeniach międzyżebrowych i kwantyfikowaniu w postaci punktacji 0-4 w jednym ocenianym polu podczas skanowania. W aspektach praktycznych jest to badanie szybkie i łatwe do przeprowadzenia, jednak istnieją duże trudności w obiektywizacji tego badania ze względu na zależność od operatora sprzętu USG. Postprocessing jest jednak możliwy – poprzez generowanie podczas badania licznych skanów zawierających przestrzenie międzyżebrowe oraz obraz linii opłucnowej. [6] Kwantyfikacja linii B następuje automatycznie przez odpowiednio dobrane oprogramowanie sprzężone z algorytmem sztucznej inteligencji. Pozwala to na częściową niezależność od operatora i przez to stanowi potencjalne źródło upowszechnienia badania USG przez technologie telemedycyny.
Piśmiennictwo
- Gogtay M, Choudhury RS, Williams JP, Mader MJ, Murray KJ, Haro EK, Drum B, O’Brien E, Khosla R, Boyd JS, Bales B, Wetherbee E, Sauthoff H, Schott CK, Basrai Z, Resop D, Lucas BP, Sanchez-Reilly S, Espinosa S, Soni NJ, Nathanson R. Point-of-care ultrasound in geriatrics: a national survey of VA medical centers. BMC Geriatr. 2023 Sep 27;23:605. doi: 10.1186/s12877-023-04313-2.
- Marini C, Fragasso G, Italia L, Sisakian H, Tufaro V, Ingallina G, Stella S, Ancona F, Loiacono F, Innelli P, Costantino MF, Sahakyan L, Gabrielyan S, Avetisyan M, Margonato A, Agricola E. Lung ultrasound-guided therapy reduces acute decompensation events in chronic heart failure. Heart. 2020 Dec;106(24):1934-1939. doi: 10.1136/heartjnl-2019-316429.
- LoPresti CM, Schnobrich DJ, Dversdal RK, Schembri F. A road map for point-of-care ultrasound training in internal medicine residency. Ultrasound J. 2019 May 9;11:10. doi: 10.1186/s13089-019-0124-9.
- Hafızoğlu M, Yıldırım HK, Okyar Baş A, Karaduman D, Şahiner Z, Balam Doğu B, Halil MG, Cankurtaran M, Balcı C. Role of muscle ultrasound in frailty assessment in older adults with type 2 diabetes mellitus. BMC Geriatr. 2024 May 4;24:397. doi: 10.1186/s12877-024-05008-y.
- Yamanaka H, Maita H, Kobayashi T, Akimoto T, Osawa H, Kato H. Diagnostic accuracy of pocket-sized ultrasound for aspiration pneumonia in elderly patients without heart failure: A prospective observational study. Geriatr Gerontol Int. 2021 Oct 14;21(12):1118-1124. doi: 10.1111/ggi.14293.
- Scarlata S, Okoye C, Zotti S, Lauretani F, Nouvenne A, Cerundolo N, Bruni AA, Torrini M, Finazzi A, Mazzarone T, Lunian M, Zucchini I, Maccioni L, Guarino D, Fabbri della Faggiola S, Capacci M, Bianco MG, Guarona G, Bellelli G, Monzani F, Virdis A, Antonelli Incalzi R, Ungar A, Ticinesi A; On behalf of the GRETA research group on thoracic ultrasound in the older patient, Italian Society of Geriatrics and Gerontology (SIGG). Advancing healthcare through thoracic ultrasound research in older patients. Aging Clin Exp Res. 2023 Nov 11;35(12):2887-2901. doi: 10.1007/s40520-023-02590-w.