Streszczenie: Celem artykułu jest zwrócenie uwagi na możliwości diagnostyczne klasycznej ultrasonografii przezbrzusznej (TAUS- transabdominal ultrasonography) w ocenie chorych kierowanych później do AOS, tj. poradni specjalistycznej – urologicznej. Wykonano analizę dotychczasowego piśmiennictwa dotyczącego tego zagadnienia. Wnioskując, można dostrzec potencjał TAUS jako badania point of care dla najczęściej występujących patologii prostaty, takich jak przerost łagodny, rak, zapalenie ostre gruczołu krokowego. Nie należy pomijać ponadto oceny pęcherzyków nasiennych w czasie rutynowej oceny. W pracy zaznaczono szczegóły techniczne oraz możliwości powiększenia obrazu w B-mode i badania dopplera znakowanego kolorem.
Słowa kluczowe: gruczoł krokowy w badaniu USG, rak prostaty, przerost łagodny stercza, zapalenie gruczołu krokowego.
Summary: The aim of the article is to highlight the diagnostic possibilities of classical transabdominal ultrasound (TAUS) in the evaluation of patients referred to AOS, i.e., a urological specialist clinic. An analysis of the existing literature on this topic was performed. In conclusion, the potential of TAUS as a point of care examination for the most common prostate pathologies, such as benign hyperplasia, cancer, and acute prostatitis, can be discerned. It is also important not to overlook the assessment of seminal vesicles during routine evaluation. The paper highlights technical details and the possibilities of image magnification and color Doppler examination.
Keywords: prostate gland in ultrasound examination, prostate cancer, benign prostatic hyperplasia, prostatitis.
Ocena gruczołu krokowego jest integralną częścią rutynowego badania USG jamy brzusznej prowadzonego dla poradni specjalistycznych, takich jak poradnia urologiczna. Choć według wytycznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Urologicznego [4] skuteczność diagnostyki raka prostaty w badaniu przezbrzusznym przetwornikiem 3-6 MHz może być ograniczona, zdecydowanie lepszym badaniem jest przezodbytnicze TRUS. USG rutynowe ma kilka ważnych możliwości diagnostycznych służących wstępnej ocenie gruczołu krokowego oraz może posłużyć do monitorowania pacjentów z łagodnym przerostem gruczołu krokowego oraz możliwości dodatkowej oceny ewentualnej progresji procesu nowotworowego w zakresie węzłów chłonnych miednicy małej lub naciekania pęczka naczyniowo-nerwowego.
Do wykonywania sonografii przezbrzusznej stercza u dorosłych stosować można przetworniki sektorowe i konweksowe oraz liniowe. Szczególnie głowice konweksowe oraz sektorowe są dla nas dogodne, z uwagi na łatwość w umieszczeniu ich za spojeniem łonowym, co pozwala na uzyskanie obrazu całego pęcherza moczowego. Technika badania wykorzystuje przetworniki o częstotliwości 3-6 MHz ustawionych w płaszczyźnie poprzecznej i podłużnej w stosunku do narządu. Położenie w płaszczyźnie poprzecznej umożliwia uchwycenie dwóch wymiarów, a skręcenie głowicy o 90 stopni w prawo lub lewo umożliwia uzyskanie projekcji podłużnej (kraniokaudalnej). Tilting, innymi słowy pochylanie głowicy, spowoduje skanowanie obszaru ściany pęcherza moczowego i gruczołu krokowego w poszukiwaniu ewentualnych patologii, takich jak guzy egzofityczne, ogniskowe zmiany śródścienne, zmiany torbielowate, polipy, uchyłki, zwapnienia (corpora amylacea).
Do oceny pomiarowej wykorzystuje się wyniki uzyskane w milimetrach, które po pomnożeniu dają ml, czyli mm³. Do najczęściej stosowanej oceny należy metoda obliczania objętości według wzoru na elipsoidę, według którego stosujemy wspólny mnożnik 0,5236, przez który mnożymy uzyskane przez nas wyniki wysokości, szerokości i długości narządu. Podobne pomiary stosuje się do oceny pęcherza moczowego. Badania USG przeprowadzamy u chorego położonego na plecach przy dobrze wypełnionym pęcherzu moczowym. Stanowi on wówczas okno akustyczne. Pomiary mogą być utrudnione przy słabo dopełnionym pęcherzu moczowym oraz u chorych niewspółpracujących oraz otyłych. W takich przypadkach korzystna będzie ocena stercza przy użyciu głowicy transrektalnej. Według Brakohiapa i wsp. [2] niekoniecznie musimy mieć w pełni napięty pęcherz moczowy przekraczający objętość ponad 300 ml, aby dokładnie mierzyć prostatę. Możemy to już wiarygodnie czynić przy wypełnieniu 50-99 ml pęcherza, jednak pomiary te będą obarczone nieco większym błędem. Korzyścią niewątpliwą będzie jednak lepszy komfort badanego chorego.
Opis badania powinien zawierać trzy wymiary gruczołu krokowego, objętość, kształt, symetrię, unaczynienie, obrysy, integralność torebki łącznotkankowej oraz ocenę wielkości poszczególnych stref – okołocewkowej, obwodowej, przejściowej, zrębu łącznotkankowego. Dodatkowo możemy opisać pęcherzyki nasienne, ich wielkość, unaczynienie oraz echogeniczność oraz pogrubienie asymetryczne w przypadku nacieku raka prostaty. W przypadku badania dopplerowskiego konieczne będzie opisanie symetrii unaczynienia, obecności przepływu w pęczkach naczyniowo-nerwowych oraz obszarów, gdzie zaobserwowano znaczne zagęszczenie naczyń krwionośnych. W przypadku stwierdzenia zmian należy opisać ich cechy morfologiczne, dokładną lokalizację oraz komentarz, w którym mieścimy sugestie dalszego postępowania. Uzupełnieniem opisu będzie dokumentacja fotograficzna obrazująca zmiany patologiczne.
Stercz znajduje się pomiędzy szyją pęcherza moczowego a przeponą moczowo-płciową, tuż przed odbytnicą, co czyni go idealnym do badania TRUS. W badaniu tym tradycyjny podział stercza obejmuje poza główną tkanką gruczołową zręb włóknisto-mięśniowy, strefę obwodową, centralną, przejściową oraz okołocewkową. Prostata jest podzielona na wierzchołek oraz podstawę przylegającą do szyi pęcherza moczowego [3]. W warunkach prawidłowych, prawidłowe wymiary to 3x3x5 cm, co daje limit normy na poziomie 25 ml objętości. Pamiętać należy, że większość lokalizacji zmian złośliwych umiejscowiona jest obwodowo w strefie obwodowej, gdzie zagęszczenie tkanki gruczołowej jest obfite. 20% raków pochodzi ze strefy przejściowej, a tylko 10% z centralnej. Po obu stronach gruczołu znajduje się pęczek naczyniowo-nerwowy, który biegnie na tylno-bocznej powierzchni stercza i to właśnie tutaj biologicznie rozprzestrzenia się tkanka nowotworowa.
Ostre bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego manifestuje się w TAUS poprzez hipoechogeniczną otoczkę wokół prostaty, a w badaniu dopplera znakowanego kolorem daje efekt hiperwaskularyzacyjny. Ropień gruczołu krokowego jest płynową hipoechogeniczną lub anechogeniczną zmianą ogniskową. W badaniu CEUS można znaleźć efekt rozlanego wzmocnienia naczyniowego w przypadku przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego. Niemniej w rutynowej praktyce badanie to jest mało dostępne.
Przerost BPH jest rozpowszechnionym zjawiskiem wśród mężczyzn po 60 roku życia i może prowadzić do przerostu mięśniówki pęcherza moczowego. TAUS w tym przypadku może pomóc w ocenie odpowiedzi na leczenie antagonistami testosteronu i alfa blokerami poprzez zastosowanie pomiaru grubości ściany pęcherza przy odpowiednim jego dopełnieniu. Według Akino [6] oraz Mazaheri [5], pomiar grubości ściany i masy pęcherza moczowego może pomóc w kwalifikacji do leczenia chirurgicznego chorych z przeszkodą w odpływie moczu, jak w BPH.
Warto wspomnieć jeszcze o beleczkowaniu ściany pęcherza, które można łatwo ocenić w czasie rutynowego badania pęcherza u chorych z BPH. Powiększenie obrazu w opcji powiększenia obrazu pozwala na wychwycenie nawet dyskretnego beleczkowania, które występuje w przerostach mięśniówki pęcherza u chorych z BPH.
Według Dietricha [7], do oceny stercza warto wspomnieć o pęcherzykach nasiennych, aby wychwycić patologie, takie jak torbielowate zaburzenia rozwojowe, hipoechogeniczne poszerzenie w czasie stanu zapalnego oraz asymetryczne pogrubienie w przypadku inwazyjnego raka prostaty. Wzmożone unaczynienie w CEUS również może być wykryte, ale jak już wspomniano, nie stanowi to elementu rutynowej oceny.
Wnioski. TAUS, pomimo licznych ograniczeń, służy do wstępnej oceny urologicznej dla AOS. W czasie badania można uzyskać wiele kluczowych informacji, takich jak wymiary, objętość, kształt, symetria, unaczynienie, ocena zaawansowania nowotworu, stan pęcherza moczowego oraz jego objętości zalegającej po mikcji oraz grubości ściany. Pęcherzyki nasienne są również dostępne w TAUS i nie należy pomijać tego elementu badania. Dokładny opis z uwzględnieniem tych elementów stać się może pomocnym wstępnym narzędziem do codziennej praktyki urologicznej.
Piśmiennictwo:
- Tyloch JF, Wieczorek AP. The standards of an ultrasound examination of the prostate gland. Part 1. J Ultrason. 2016 Dec 30;16(67):378-390. doi: 10.15557/JoU.2016.0038. PMCID: PMC5269525. PMID: 28138409.
- Brakohiapa EK, Botwe BO, Sarkodie BD. Prostatic volume determination by transabdominal ultrasonography: Does accuracy vary significantly with urinary bladder volumes between 50 to 400 mL? J Med Radiat Sci. 2019 Feb 8;66(2):81-90. doi: 10.1002/jmrs.320.
- Mitterberger M, Horninger W, Aigner F, Pinggera GM, Steppan I, Rehder P, Frauscher F. Ultrasound of the prostate. Cancer Imaging. 2010 Mar 3;10(1):40-48. doi: 10.1102/1470-7330.2010.0004.
- Wysocki PJ, Chłosta P, Antoniewicz A, Chrzan R, Czech AK, Dobruch J, Gronostaj K, Krzakowski M, Kucharz J, Małecki K, Milecki P, Okoń K, Potocki P, Przydacz M, Skoneczna I, Wasąg B, Wiechno P, Żołnierek J. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku gruczołu krokowego — stanowisko Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
- Mazaheri M, Tadayon F, Khanbabapour S, Omidi A, Salehi H, Kazemi R. Correlation between ultrasound bladder parameters with severity of symptoms and response to treatment in patients with benign prostatic hyperplasia under medical treatment. Am J Clin Exp Urol. 2021;9(3):242-247.
- Akino H, Maekawa M, Nakai M, Shioyama R, Ishida H, Oyama N, Miwa Y, Yokoyama O. Ultrasound-estimated bladder weight predicts risk of surgery for benign prostatic hyperplasia in men using alpha-adrenoceptor blocker for LUTS. Urology. 2008 Oct;72(4):817-20. doi: 10.1016/j.urology.2008.04.058. Epub 2008 Jul 2.
- Dietrich CF. Kurs ultrasonografii. Medipage: Warszawa, 2017. Str. 238.