26.08.2024. Omówienie technik optymalizujących obrazowanie okolicy trzustki oraz propozycja oceny stopnia nasilenia otłuszczenia trzustki.
radkor.gabinetUSG , Brzeszcze Kościuszki 3A
Badanie USG w prezentacji B w zakresie oceny “pola trzustkowego” polega na wykorzystaniu głowicy konweksowej o częstotliwości 2,5-5,5 MHz zarówno w prezentacji B, jak i w prezentacji naczyniowej KD (dopplera znakowanego kolorem). Projekcję trzustki rozpoczynamy od ułożenia głowicy w nadbrzuszu środkowym w linii pośrodkowej, układając ją tak, aby wachlarz wiązki ultradźwiękowej utrzymywał kąt 90 stopni w stosunku do płaszczyzny ciała pacjenta. Wykonując ruchy pochylania głowicą (ang. tilting), poszukujemy struktur głowy, trzonu i ogona.
Prawidłowe wymiary u dorosłego człowieka wynoszą dla głowy od 35 do 45 mm, trzonu 10-15 mm, a ogona około 20-30 mm. Echogeniczność narządu u młodych, szczupłych osób jest porównywalna do echogeniczności miąższu wątroby. Przewód Wirsunga jest anatomiczną strukturą biegnącą od ogona przez trzon do głowy trzustki, uchodząc do dwunastnicy na brodawce Vatera. Jego maksymalna szerokość nie powinna przekraczać 3 mm i zwęża się, biegnąc w kierunku trzonu i ogona. Na szczycie wdechu przewód Wirsunga może zwiększać swoją średnicę nawet o 1,3 mm.
Dokonując pomiaru przewodu Wirsunga, powinniśmy ustawić znaczniki najlepiej przy wykorzystaniu opcji powiększania obrazu (użycie soczewki akustycznej). Dzięki temu nasz pomiar będzie znacznie bardziej precyzyjny. Znaczniki ustawiamy na granicy z echami wewnętrznej ściany. Obrazowanie trzustki może być utrudnione z powodu jej położenia anatomicznego – bliskość obwodowej części żołądka, dwunastnicy oraz poprzecznicy – struktur, które zawierają znaczną ilość gazów, co stanowi przeszkodę dla ultradźwięków (ulegają zjawisku rewerberacji). Dzięki niektórym technikom badania jesteśmy w stanie ominąć te przeszkody i uwidocznić potrzebne nam do oceny struktury, a w szczególności ogon trzustki. Badanie pacjenta na stojąco pozwala na grawitacyjne przesunięcie się poprzecznicy poniżej obszaru obrazowania, co umożliwia nam, przy odpowiednim dozowaniu ucisku głowicą, obrazowanie trzustki – w szczególności głowy i trzonu. Podobne możliwości daje również pozycja Fowlera, która polega na zmienie pozycji tułowia pacjeta. Uniesienie tułowia o 30-60 st. powoduje zwiększenie możliwości oceny ogona trzustki (patrz zdjęcie 2 i 3).
Szybkie wypicie około 500 ml klarownego płynu może dodatkowo stworzyć okno akustyczne, przez które można przeprowadzać ocenę trzustki. Zmiana pozycji pacjenta względem badającego, ułożenie na lewym boku oraz stosowanie techniki dozowanego ucisku głowicą, przesuwając gazy jelitowe w kierunku zagięcia śledzionowego, może choć częściowo poprawić obrazowanie trzustki. Niedocenianym sposobem na poprawę obrazowania ogona trzustki jest wykorzystanie śledziony jako okna akustycznego.
Śledziona jako okno akustyczne może umożliwić obrazowanie ogona trzustki w około 85% (Litmann i wsp.) przypadków, jeżeli przykładamy głowicę konweksową w okolicy lewego międzyżebrza w linii pachowej środkowej lub przedniej. Ta projekcja jest rzadko wykorzystywana, ale pozwala dość dokładnie ocenić obrysy ogona, występowanie zmian ogniskowych, wolnego płynu oraz zaburzenia echogeniczności, takie jak lipomatoza.
Lipomatoza, czyli otłuszczenie, polega na zwiększeniu objętości tkanki tłuszczowej w obrębie miąższu trzustki. Wzmożona echogeniczność trzustki, ale bez zmiany jej transoniczności, będzie powodowała nawet ułatwienie oceny w sonografii abdominalnej, szczególnie jej ogona z dostępu śledzionowego (lewe międzyżebrze). Obrysy w I stopniu otłuszczenia są niezmienione i w łatwy sposób możemy prześledzić jej brzegi brzuszne i grzbietowe. Okolica naczyń krezkowych jest również dobrze widoczna. Lipomatoza I stopnia nie musi mieć żadnych konsekwencji klinicznych, większość zdrowej populacji, odżywianej dobrze, ma ten typ otłuszczenia.
Lipomatoza II stopnia trzustki, która charakteryzuje się jeszcze większą objętością tłuszczu w miąższu narządu, będzie spowodowana m.in. przez choroby metaboliczne – dyslipidemię, hipertrójglicerydemię i niektóre schorzenia genetyczne (choroba Schwachmanna-Diamonda). Znamiennie częściej występuje u pacjentów otyłych z cukrzycą typu 2. W badaniu B-mode ocena w lipomatozie części grzbietowej jest utrudniona, co jest spowodowane upośledzoną transonicznością trzustki spowodowaną przez nadmiar tłuszczu. Część grzbietowa jest trudniejsza do oceny, podobnie jak okolica tętnicy krezkowej. Zaawansowana lipomatoza III stopnia może wiązać się z powiększeniem narządu i odkładaniem się hipoechogenicznych zrazików tkanki tłuszczowej w częściach zewnętrznych na brzegu brzusznym trzustki.
Zdjęcie powyżej (1). Pomiar szerokości trzonu trzustki z ustawieniem znaczników na brzegu brzusznym i grzebietowym. Echogeniczność trzustki w tym miejscu jest zwiękoszna – co wiąże się z jej otłuszczeniem. Głowa i ogon przysłooniete są przez gazy z dwynastnicy i jelita grubego.
Zdjęcie powyżej (2). Relacja między pozycją leżącą a pozycją Fowlera. (A) Ogon trzustki nie jest wyraźnie widoczny w pozycji leżącej. (B) Po zmianie na pozycję Fowlera, wątroba i przewód pokarmowy przesuwają się nieco ku dołowi, co poprawia widoczność ogona.
Zdjęcie powyżej (3) – zmiana pozycji chorego względem badającego wg Fowlera.
Zdjęcie powyżej (4). Zależność pomiędzy pozycją leżącą a metodą wypełnienia żołądka płynem w pozycji “pół-Fowlera”. (A) Przed spożyciem płynu ogon trzustki nie jest wyraźnie widoczny z powodu gazu w żołądku, a (B) tomografia komputerowa – wyraźnie wykazuje przycznyę przeszkody w obrazowaniu, TK pokazuje przestrzeń między ogonem trzustki a pustym żołądkiem. (C) Po wypiciu wody ogon staje się wyraźnie widoczny poprzez wypełniony wodą żołądek, który teraz stanowi okno akustyczne. (D) CT pokazuje żołądek blisko ogona trzustki. IVC, żyła główna dolna; Ao, aorta.
W rutynowych badaniach USG echogeniczność głowy, trzonu trzustki oraz jej ogona jest nieznacznie wzmożona, co wynika z niewielkiego stopnia otłuszczenia. Część głowy trzustki może jednak mieć inną echogeniczność, tzn. obniżoną, co wynika z embriogenezy trzustki. Ta część głowy trzustki pochodzi z zawiązka brzusznego, co przekłada się na jej odmienny skład komórkowy – zawiera mniej tkanki tłuszczowej, więcej tkanki włóknistej oraz mniej tkanki egzokrynnej (mniejsza liczba komórek egzokrynnych). Nie bez znaczenia jest również mniejsza objętość zrazików, które są bardziej zbite. To sumarycznie powoduje zmniejszenie echogeniczności wyrostka haczykowatego. Więzadło obłe sąsiaduje od strony brzusznej z głową trzustki i jest hiperechogeniczne. Wiązka ultradźwiękowa przechodząca przez takie hiperechogeniczne więzadło daje efekt cienia akustycznego, który powoduje obniżenie echogeniczności głowy trzustki, szyi, a nawet części trzonu. W celu optymalizacji obrazu głowy trzustki można położyć chorego na prawym boku, wtedy obrazowanie ominie więzadło obłe lub w ułożeniu na wznak skierować głowicę nieco bardziej skośnie (skierowanie głowicy nieco na prawo od więzadła obłego i lekkie skręcenie głowicy). Innymi technikami również skutecznymi będzie badanie chorego na stojąco lub z wypełnieniem żołądka ok. 500 ml płynu.
Piśmiennictwo:
- Shinji Okaniwa, Gut Liver. “How Does Ultrasound Manage Pancreatic Diseases? Ultrasound Findings and Scanning Maneuvers.” 2020 Jan; 14(1): 37–46. Published online 2019 Apr 24. doi: 10.5009/gnl18567. PMCID: PMC6974328. PMID: 31009959.
- A. Smereczyński, Med. Prakt. “33-letnia kobieta z polipem pęcherzyka żółciowego.” 2016; 12: 81-83.