Anatomia i fizjologia tylnej strony kolana. Omówienie zmian patologicznych. RadKor.Gabinet. USG 4.9.2024
Strzeszczenie: Torbiel Bakera to zmiana płynowa w dole podkolanowym, która może powodować uczucie ciężkości, obrzęk łydki i ból przy zgięciach stawu. Pęknięcie torbieli Bakera prowadzi do rozlania płynu w tkance podskórnej, co powoduje obrzęk zastoinowy. Zakrzepica żyły podkolanowej również prowadzi do obrzęku łydki i jest diagnozowana za pomocą testu uciskowego. Świeża skrzeplina jest echoujemna i niewidoczna, ale wypełnia światło naczynia, co powoduje brak podatności na kompresję. Skrzeplina może podlegać defragmentacji i relokacji podczas testu uciskowego, dlatego należy zachować ostrożność. Przewlekła skrzeplina staje się bardziej echogenna i mniej podatna na defragmentację. Morfologia torbieli Bakera może obejmować płyn anechogeniczny, pogrubiałą maź, fragmenty włóknika lub wykrzepioną krew. Naderwanie mięśnia brzuchatego łydki, szczególnie w jego głowie przyśrodkowej, jest częstym urazem podczas gry w tenisa. Naderwania dotyczą głównie łącza mięśniowo-ścięgnistego, a echostruktura mięśnia jest zaburzona. Wymienione patologie mogą współistnieć, co oznacza, że jedno nie wyklucza drugiego.
Torbiel Bakera jest zmianą płynową zlokalizowaną w dole podkolanowym w jego tylno-przyśrodkowej części. Jeżeli chodzi o typowy wywiad zbierany od chorego, głównymi dolegliwościami będą uczucie ciężkości w dole podkolanowym, obrzęk łydki, dolegliwości bólowe przy zgięciach w stawie. Niepokoić może dodatkowo sam guz wyczuwalny palpacyjnie w dole podkolanowym. Torbiel Bakera jest powiększoną kaletką brzuchato-półbłoniastą, która fizycznie wciska się pomiędzy ścięgna i mięśnie po stronie tylno-przyśrodkowej kolana. Technika badania będzie polegała na wykorzystaniu głowicy o wysokiej rozdzielczości z prostokątnym kształtem wiązki o częstotliwości 10 MHz wzwyż.
Technika badania. Początkowo głowicę trzymamy chwytem piórkowym ustawioną w linii prostopadłej do osi długiej kończyny (poprzecznie). Wykonujemy szybkie ruchy jak w czasie malowania ściany pędzlem malarskim. Będzie nam to ułatwiało zlokalizowanie ścięgien mięśnia półbłoniastego oraz półścięgnistego. Do wykrycia manewr ten wystarczy, ale żeby w pełni ocenić potrzebne nam struktury, potrzebne będzie powtórzenie wiadomości na temat mięśni tylnej strony uda i podudzia. Szczególnie często ścięgna tych mięśni ulegają zerwaniu. Jeżeli chodzi o mięśnie grupy kulszowo-goleniowej, należy wspomnieć o mięśniu dwugłowym uda oraz mięśniach półścięgnistym i półbłoniastym.
Anatomia tylnej strony kolana. Oba rozpoczynają się na guzku kulszowym i zmierzają w stronę przyśrodkową uda. Różnicowanie tych struktur mięśni najlepiej rozpoczynać od części środkowej uda, w pozycji chorego na brzuchu, przesuwając od końca bliższego do dalszego kończyny głowicę liniową o wysokiej częstotliwości. Paradoksalnie, nie należy powoli wykonywać tych ruchów, ponieważ trudniej zlokalizować ścięgna przy powolnych ruchach głowicą w projekcji w osi poprzecznej badania. Jeżeli rdzenie ścięgniste nie są dobrze widoczne, drugi łatwy sposób na różnicowanie mięśnia półścięgnistego od półbłoniastego polega na odszukaniu ich ścięgien końcowych w okolicach dołu podkolanowego. Ścięgna mięśnia półścięgnistego są cienkie.
Źródło: Mięsień brzuchaty i kontuzja łydki – Physio-Soton
Źródło: Mięsień brzuchaty i kontuzja łydki – Physio-Soton
Położenie ścięgna mięśnia półścięgnistego. Poprzeczna projekcja na to ścięgno będzie znajdować się pomiędzy mięśniem brzuchatym łydki a ścięgnem mięśnia półbłoniastego. Mięsień brzuchaty łydki ma również charakterystyczny rdzeń ścięgnisty, który przebiega w części bliższej mięśnia, po jego przyśrodkowej powierzchni, w postaci krótkiego rozścięgna przypominającego na przekroju poprzecznym sierp. Warto prześledzić mięsień do samego końca, ponieważ dość często ulega uszkodzeniu połączenie mięśniowo-ścięgniste tego mięśnia.
Jednym z końcowych elementów potrzebnych do zakończenia oceny tylnej strony kolana jest ocena żył głębokich przebiegających w dole podkolanowym oraz pęczka nerwowego. W skład pęczka naczyniowo-nerwowego wchodzą powierzchniowo przebiegający nerw piszczelowy, pod nim leżąca żyła podkolanowa oraz najgłębiej tętnica podkolanowa. Do rutynowej oceny dołu podkolanowego należy test uciskowy, który można obrazować głowicą liniową w opcji pętli obrazowania DICOM. Aby wykonać test uciskowy, należy położyć głowicę liniową poprzecznie w stosunku do osi długiej kończyny i włączyć obrazowanie KD – dopplera znakowanego kolorem, który pomaga identyfikować naczynia. Skórę należy rozluźnić przez lekkie zgięcie kolana lub postawę pacjenta stojącą na palcach, co pozwala na lekką relaksację mięśni dołu podkolanowego.
W tak ustawionej głowicy można również ocenić dół międzykłykciowy (konweks 4,5 MHz) – według niektórych źródeł można pozwolić sobie na ocenę przyczepu udowego przedniego więzadła krzyżowego. Doświadczenie pozwala na takie obrazowanie wtedy, gdy anatomicznie dół kolanowy jest dość płytki. Z powodu zagiętych powierzchni kostnych wiarygodność takiego obrazowania jest jednak wątpliwa, nawet przy użyciu dobrej jakości głowicy konweksowej.
Teoretycznie, przy znalezieniu przebiegu anatomicznego, można pokusić się na ocenę nerwu strzałkowego wspólnego, co nie jest standardowym elementem badania. Nerw strzałkowy wspólny to jedna z dwóch gałęzi nerwu kulszowego. Ocenę zaczynamy w szczycie dołu podkolanowego, a następnie głowicę kierujemy na stronę górno-boczną. Nerw anatomicznie właśnie tam się kieruje i zazwyczaj owija się wokół głowy kości strzałkowej. W tym miejscu nerw jest często uszkadzany mechanicznie. Budowa nerwu ma charakterystyczną strukturę w USG, przypominającą głowę solniczki lub plaster miodu. Zwykle nerwom towarzyszą drobne naczynia oraz przebiegają głównie między mięśniami.
http://anestezjologiaregionalna.pl/sonoanatomia/konczyna-dolna-2/n-kulszowy-dostep-podkolanowy/
http://anestezjologiaregionalna.pl/sonoanatomia/konczyna-dolna-2/n-kulszowy-dostep-podkolanowy
Torbiel Bakera i jej Powikłania
Torbiel Bakera, jak każda kaletka, zawiera błonę maziową, która również może podlegać stanom zapalnym. Transferowi do jamy stawowej podlega nie tylko płyn, ale i również wolne ciała stawowe. Do ważnych zagadnień należy również pęknięcie torbieli Bakera oraz różnicowanie tego stanu chorobowego. W przypadku pękniętej torbieli Bakera całość płynu nie ulega całkowitej ewakuacji do sąsiednich struktur, ale część płynu pozostaje in situ, przez co ściana torebki staje się wiotka. W dolnym biegunie ściana może być dodatkowo przerwana. Płyn z torbieli rozlewa się w tkance podskórnej, co powoduje powstawanie typowego obrzęku zastoinowego.
Ultrasound images demonstrating anechoic regions within the popliteal fossa representing a popliteal cyst (arrows). (A) Long axis and (B) short axis of the same multiloculated cyst. Note the medial head gastrocnemius tendon between the loculations on image A. Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4481672/
Distended bursa protruding between the medial head of gastrocnemius and the tendon of semi-membranosus (curved arrows). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9899033/
Zakrzepica Żyły Podkolanowej
Zakrzepica żyły podkolanowej również prowadzi do obrzęku łydki – rozpoznanie następuje po kompresji głowicą na żyłę (test uciskowy). Świeża skrzeplina jest echoujemna, co powoduje, że jest niewidoczna, ale wypełnia światło naczynia, co powoduje brak podatności na kompresję. Skrzeplina jest krucha i może podlegać defragmentacji i relokacji w czasie testu uciskowego, dlatego należy w czasie jego wykonywania zachować szczególną ostrożność. Przewlekła skrzeplina podlega procesowi napływu włóknika i staje się nieco bardziej echogenna. Zorganizowane skrzepliny są mniej podatne na defragmentację.
Naderwanie Mięśnia Brzuchatego Łydki
Morfologia torbieli Bakera przedstawia się w ten sposób, że światło może być wypełnione przez płyn anechogeniczny, pogrubiałą maź, fragmenty włóknika lub wykrzepioną krew. Kolejnym stanem podobnym do w/w jest naderwanie mięśnia brzuchatego łydki w jego głowie przyśrodkowej, co zdarza się stosunkowo często w czasie gry w tenisa. Naderwania dotyczą szczególnie łącza mięśniowo-ścięgnistego. Echostruktura mięśnia jest zaburzona, można również zobaczyć krwiaka, który jest cienki i rozlewa się międzypowięziowo na mięśniu płaszczkowatym. Nie należy przy tym zapominać, że wymienione patologie mogą współistnieć i jedno nie wyklucza drugiego.
Pismiennictwo:
- Torbiel Bakera – objawy, rozpoznanie, leczenie cysty Bakera mp.pl
- Podgórski, M. (2020). USG kolana: Zobacz, Oceń i Opisz. Urban i Partner.