Bladder Diverticula – Ultrasound Diagnostics in a Clinical Case
Streszczenie: Uchyłki pęcherza moczowego są często przypadkowym rozpoznaniem podczas rutynowych badań ultrasonograficznych, ale mogą również stanowić przyczynę badań z powodu krwiomoczu lub nawracających infekcji dróg moczowych. Artykuł przedstawia definicję uchyłków pęcherza, ich częstość występowania w populacji oraz potencjalne powikłania, takie jak nowotwory złośliwe. Omówiono również patologię uchyłków pęcherza w szerokim badaniu obejmującym różne grupy wiekowe. W artykule poruszono również aspekty diagnostyczne oraz różnicowanie uchyłków pęcherza moczowego przy użyciu USG, a także postępowanie terapeutyczne, w tym leczenie chirurgiczne i konsultacje urologiczne.
Słowa kluczowe: uchyłki pęcherza moczowego, diagnostyka USG, krwiomocz, infekcje dróg moczowych, nowotwory złośliwe, pęcherz neurogenny, leczenie chirurgiczne
Abstract: Bladder diverticula are often incidental findings during routine ultrasound examinations, but they can also be the cause of investigations due to hematuria or recurrent urinary tract infections. This article presents the definition of bladder diverticula, their prevalence in the population, and potential complications such as malignant tumors. It also discusses the pathology of bladder diverticula in a comprehensive study covering various age groups. The article addresses the diagnostic aspects and differentiation of bladder diverticula using ultrasound, as well as therapeutic management, including surgical treatment and urological consultations.
Keywords: bladder diverticula, ultrasound diagnostics, hematuria, urinary tract infections, malignant tumors, neurogenic bladder, surgical treatment
Opis przypadku. 82-letnia pacjentka została oceniona w ambulatorium z powodu gorączki i osłabienia z cechami odwodnienia. W badaniach dodatkowych zwracała uwagę leukocytoza, bakteriuria i leukocyturia w badaniu ogólnym moczu, podwyższona leukocytoza w morfologii (16 tys.), CRP 232 mg/l, podwyższona kreatynina 1,7 mg/dl przy prawidłowym jonogramie. Badanie USG wykazywało liczne zmiany w obrębie ściany pęcherza moczowego o wyglądzie uchyłków. Wykonano USG z ujawnieniem uchyłkowatości ściany pęcherza moczowego jak niżej. Jak wynikało z wywiadu zebranego od opiekunki pacjentki, chora była kilkukrotnie leczona w ciągu ostatnich 12 miesięcy z powodu nawracających infekcji dróg moczowych. W wywiadzie chora była przewlekle leżąca od około 24 miesięcy, od momentu wypisania jej z oddziału neurologii z rozpoznaniem rozległego udaru prawostronnego półkuli OUN. Uzyskano poprawę z normalizacją CRP – po zacewnikowaniu, nawodnieniu i podaniu ciprofloksacyny dożylnie. Posiewy moczu i krwi wskazały na obecność E. coli – wrażliwej na podawaną antybiotykoterapię. Poniżej uzyskane obrazy sonograficzne pęcherza moczowego w przekroju podłużnym i poprzecznym.
Dyskusja: Uchyłki pęcherza moczowego mogą być przypadkowym rozpoznaniem w czasie badania rutynowego USG, ale mogą również stać się powodem do wykonania badania point of care z powodu krwiomoczu lub diagnostyki nawracających infekcji dróg moczowych. Z definicji uchyłek pęcherza jest uwypukleniem ściany pęcherza pozbawionym warstwy mięśniowej, którego częstość występowania jest wyższa wśród mężczyzn po 60. roku życia w porównaniu do całej populacji [1]. Najpoważniejszym powikłaniem, które należy uwzględnić podczas wykonywania technicznego badania USG okolicy nadłonowej, jest nowotwór złośliwy – z uwagi na potencjał infiltracji wynikający z braku ściany mięśniowej [1].
W szerokim badaniu uchyłków ściany pęcherza pod kątem patologii, obejmującym ponad 170 chorych w różnym wieku, od populacji pediatrycznej po dorosłych mężczyzn po 60. roku życia, w 85 przypadkach ujawniono zmiany zapalne, które obejmowały zapalenia ziarniniakowe, w tym przewlekłe z ogniskami metaplazji płaskonabłonkowej. Istnieje zatem ryzyko nowotworzenia – część przypadków ujawniła obecność raka (urotelialny i płaskonabłonkowy) w czasie diagnostyki histopatologicznej [2]. U dzieci nie ujawniono koincydencji uchyłków i nowotworów. [2]
Rozpoznanie uchyłka pęcherza moczowego stawia się podczas wykonywania badania z powodu krwiomoczu, objawów dyzurycznych lub nawracających zakażeń dróg moczowych. Szczególnie często spotyka się je u chorych obciążonych wywiadem neurologicznym (pęcherz neurogenny). Większość zmian zlokalizowana jest bocznie w stosunku do połączenia pęcherzowo-moczowodowego [3]. Ściana pęcherza moczowego składa się z trzech przeplatających się wzajemnie warstw mięśniowych, co zapobiega powstawaniu przepuklin w sytuacji nagłego wzrostu ciśnienia wewnątrzpęcherzowego. Zaburzenia w układzie tych warstw mogą prowadzić do wytworzenia się uchyłków.
Postacie wrodzone uchyłków pęcherza wiążą się z wadami rozwojowymi i zespołami genetycznymi, takimi jak zespół Menkesa czy Ehlersa-Danlosa, spotykane są również u dzieci z zespołem alkoholowym płodu. Przyczyna uchyłków wrodzonych u dzieci pozostaje niejasna – mogą one wynikać z niekompletnej fuzji tkanek mięśniowych podczas rozwoju embrionalnego. Jak sugerują badania Linke i Garat, wykazały one niedobór włókien mięśnia wypieracza [5].
Różnicowanie podczas diagnostyki USG polega na ocenie innych patologii płynowych sąsiadujących narządów (torbiele moczowodu, ektopowy moczowód, zmiany ogniskowe jajników i macicy) [3]. Postępowanie terapeutyczne obejmuje zwalczanie i profilaktykę zakażeń – antybiotykoterapia dożylna początkowo empiryczna, potem zgodna z posiewami. W sytuacji, gdy mamy do czynienia z kamicą w uchyłkach lub rozpoznanym nowotworem urotelialnym lub płaskonabłonkowym stosuje się leczenie chirurgiczne. W technikach operacyjnych wykorzystuje się zabiegi metodą otwartą, laparoskopową lub z użyciem robotyki chirurgicznej. Wskazaniami do pilnej konsultacji urologicznej będą utrata masy ciała, ogólne osłabienie i złe samopoczucie oraz niewyjaśniony krwiomocz [4].
Pęcherz neurogenny jest wynikiem patologii ośrodkowego układu nerwowego. Niedoczynny wzorzec pęcherza neurogennego przebiega u chorych po udarze i wiąże się z zaleganiem resztkowego moczu w pęcherzu, co w dalszej kolejności prowadzi do obniżonej aktywności mięśnia wypieracza [6]. U chorych tych również może współistnieć przerost gruczołu krokowego (BPH). Oba te stany wymagają równoległego postępowania terapeutycznego [6].
W przypadku nagłych dolegliwości bólowych zlokalizowanych w podbrzuszu, przebiegających z infekcją dróg moczowych oraz kamicą pęcherzową i nerkową, można rozważyć pilne CT z podaniem środka kontrastowego oraz pilną konsultację urologiczną [7].
Wnioski: Uchyłki pęcherza moczowego mogą być przypadkowo wykrywane podczas rutynowych badań USG, ale mogą również prowadzić do krwiomoczu i nawracających infekcji dróg moczowych. Istnieje ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego z powodu przewlełych stanów zapalnych ściany i infiltracji na sąsiednie tkanki z powodu braku warstwy mięśniowej w uchyłkach. Patologie te obejmują różne grupy wiekowe, często związane z nawracającymi zapaleniami pęcherza moczowego. Wrodzone uchyłki pęcherza są powiązane z wadami rozwojowymi i genetycznymi (Menkesa , Ehlersa Danlosa, FAS). Diagnostyka wymaga różnicowania od innych zmian – jak torbiele macicy i jajników. Leczenie obejmuje antybiotykoterapię i, w razie potrzeby, leczenie chirurgiczne. Pęcherz neurogenny, często współistniejący z uchyłkami, wymaga równoległego postępowania terapeutycznego.
Piśmiennictwo:
- Lahham S, Gutierrez S. Diagnosis of Bladder Diverticula with Point-of-Care Ultrasound. Clin Pract Cases Emerg Med. 2021 Oct 26;5(4):466–467. doi: 10.5811/cpcem.2021.7.53199. PMID: 34813446, PMCID: PMC8610476.
- Idrees MT. The spectrum of histopathologic findings in vesical diverticulum: implications for pathogenesis and staging.
- Halaseh SA, Leslie SW. Bladder Diverticulum. StatPearls [Internet]. 2023 May 30.
- Tan S, Sakaria S. Bladder Diverticulum—A Case Report. J Educ Teach Emerg Med. 2020 Oct 15;5(4):V15–V18. doi: 10.21980/J8635C. PMID: 37465333, PMCID: PMC10332518.
- Tao C, Cao Y, Zhang T. Radiological diagnosis and management of congenital bladder diverticulum in pediatric patients.
- Jo WJ, Yoon YS, Kim ES, Choi JH, Lee KJ. Asymptomatic Bladder Diverticulum Can Develop New Urinary Symptoms after a New Onset of Stroke: a Case Report. Brain Neurorehabil. 2019 Nov 7;13(1):e5. doi: 10.12786/bn.2020.13.e5. PMID: 36744271, PMCID: PMC9879523.
- Silberman M, Jeanmonod R. Bladder Diverticulitis: A Case Report. Case Rep Emerg Med. 2011 Sep 22;2011:303498. doi: 10.1155/2011/303498. PMID: 23326691, PMCID: PMC3542896.