Ultrasonografia w badaniach “point of care” przewodu pokarmowego.

16.12.2025. Ultrasonografia przewodu pokarmowego. Korczyk Radosław.

Wprowadzenie

Współczesna diagnostyka internistyczna i ratunkowa wymaga szybkiego, precyzyjnego oraz zintegrowanego podejścia do pacjenta zgłaszającego się z objawami ze strony przewodu pokarmowego. W tym kontekście coraz większe znaczenie zyskuje ultrasonografia przyłóżkowa, określana jako POCUS (Point-of-Care Ultrasound), będąca narzędziem umożliwiającym wstępną ocenę stanu klinicznego chorego w warunkach lecznictwa otwartego, izby przyjęć oraz szpitalnych oddziałów ratunkowych.

POCUS integruje dane uzyskane z wywiadu, badania fizykalnego oraz badań dodatkowych z obrazowaniem ultrasonograficznym wykonywanym bezpośrednio przy łóżku chorego. Takie podejście pozwala na szybsze ustalenie wstępnego rozpoznania, ograniczenie błędów diagnostycznych, skrócenie czasu hospitalizacji oraz poprawę efektywności kosztowej leczenia. W praktyce internistycznej i ratunkowej POCUS staje się nie tylko narzędziem diagnostycznym, ale również elementem decyzyjnym w zakresie dalszego postępowania terapeutycznego.

Jednym z wyspecjalizowanych zastosowań POCUS jest GIUS (Gastrointestinal Ultrasound) – ultrasonografia przewodu pokarmowego. GIUS umożliwia systematyczną ocenę morfologiczną i czynnościową cewy pokarmowej w ostrych stanach klinicznych, takich jak: niewyjaśnione wymioty, dysfagia, zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, choroba wrzodowa, krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz ostre zapalne choroby jelit. W warunkach oddziałów internistycznych i ratunkowych GIUS może stanowić istotne uzupełnienie klasycznych metod diagnostycznych, takich jak radiogramy przeglądowe jamy brzusznej, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny.

Dzięki możliwościom technicznym współczesnych aparatów USG – takim jak precyzyjne ogniskowanie wiązki, obrazowanie warstwowe oraz dopplerowskie – GIUS pozwala na ocenę struktury ściany przewodu pokarmowego, identyfikację patologii oraz monitorowanie dynamiki zmian. Szczególną wartość kliniczną ma badanie hydrogastrosonograficzne, polegające na doustnym podaniu 500–800 ml niegazowanego płynu w celu poprawy warunków obrazowania górnego odcinka przewodu pokarmowego, zwłaszcza w przypadkach trudnych diagnostycznie.

Zakres i metodologia przeglądu

Na potrzeby niniejszego opracowania dokonano przeglądu literatury dostępnej w bazach danych PubMed oraz Google Scholar, ze szczególnym uwzględnieniem prac przeglądowych i oryginalnych dotyczących zastosowania GIUS w kontekście badań point-of-care. Do analizy włączono publikacje akredytowane m.in. przez EFSUMB (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology), Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne oraz towarzystwa internistyczne.

Preferowano źródła opublikowane w ciągu ostatnich 20 lat, charakteryzujące się wysoką wartością praktyczną i edukacyjną. Uwzględniono również materiały szkoleniowe, konsensusy eksperckie oraz publikacje standaryzujące technikę GIUS w warunkach klinicznych, ze szczególnym naciskiem na zastosowania w izbach przyjęć i oddziałach chorób wewnętrznych.

Zastosowania kliniczne GIUS w POCUS

Żołądek i dwunastnica – ocena w trybie POCUS. Ultrasonografia żołądka i dwunastnicy w ramach GIUS stanowi istotne uzupełnienie danych klinicznych i obrazowych, umożliwiając wstępną ocenę przewodu pokarmowego oraz ukierunkowanie dalszej diagnostyki, w tym tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. Do oceny żołądka zaleca się głowicę krzywoliniową (convex 3,5–5,5 MHz) oraz liniową 9–12 MHz, umieszczoną w nadbrzuszu środkowym poniżej wyrostka mieczykowatego, co pozwala m.in. na uwidocznienie części przedodźwiernikowej. Położenie antrum jest zmienne w zależności od budowy ciała, tj. u wysokiej i szczupłej kobiety poszukujemy obwodowej części żołądka w dolnej części nadbrzusza, a tuż poniżej wyrostka mieczykowatego mostka w nadbrzuszu u niskiego i korpulentnego mężczyzny. Zaleganie treści w żołądku – zarówno płynnej, jak i elementów stałych – może świadczyć o ciasnym zwężeniu o etiologii zapalnej lub nowotworowej. Wykonanie wczesnego badania u chorego z wymiotami treścią brunatno-zastoinową może zapewnić szybkie wsparcie diagnostyczne i pomóc w decyzji o endoskopii górnego odcinka pokarmowego [1].

W projekcji w nadbrzuszu możliwa jest ocena warstwowej budowy ściany żołądka: błony śluzowej, podśluzowej, blaszki mięśniowej błony śluzowej, mięśniówki i przydanki. Aktywność motoryczna wpływa na zmienność grubości warstw, a obecność powietrza generuje artefakty rewerberacyjne, ograniczając ocenę ściany tylnej. Niemniej ściana przednia pozostaje dostępna, szczególnie przy użyciu głowicy liniowej wysokiej rozdzielczości (9–12 MHz), co jest efektywne u szczupłych pacjentów i dzieci. Lewy płat wątroby może pełnić funkcję okna akustycznego. Do pełniejszej oceny zarówno żołądka, jak i dwunastnicy, może być pomocne podanie 500–900 ml klarownego płynu, co pozwala na szczegółową ocenę ściany badanego fragmentu ściany (hydrogastroultrasonografia). Deformacja zewnętrznych obrysów żołądka może korelować z obecnością śródściennej zmiany nowotworowej, a wykonanie POCUS jako pierwszego badania obrazującego – zaraz po zebraniu wywiady klinicznego – wspomaga decyzję o zakresie endoskopii – jedno- lub dwukierunkowej [2]. W przypadku deformacji zewnętrznych obrysów guza ściany (np. adenocarcinoma), wystarczające może być wykonanie panendoskopii i pobranie wycinków z określonej w USG lokalizacji, bez konieczności wykonywania kolonoskopii jako tła diagnostycznego dla anemizacji.

Zdj. 1. Zaleganie w żołądku treści płynnej w niedrożności przewodu pokarmowego, ocena z dostępu śledzionowego (dno żołądka).

Ocena węzłów chłonnych. Węzły chłonne wokół żołądka rozmieszczone są regionalnie, obejmując grupy okołowpustowe, wzdłuż tętnic żołądkowych, krzywizny mniejszej i większej, oraz odźwiernikowe i wątrobowe, co umożliwia ocenę rozprzestrzeniania się raka żołądka. W badaniu ultrasonograficznym (POCUS) do oceny regionalnych węzłów stosuje się głowicę krzywoliniową o częstotliwości 3,5–5,5 MHz, umieszczaną w nadbrzuszu, co pozwala na wizualizację kształtu, wielkości oraz cech echogenicznych węzłów (np. powiększenie, utrata struktury). W szczególności zastosowanie MPUS (ultrasonografii wieloparametrycznej) z kontrastem Sonovue pozwala na ocenę wzorca penetracji środka kontrastowego do węzła, co może wskazywać na obecność zmian przerzutowych. POCUS może służyć również do monitorowania efektów leczenia systemowego, zwłaszcza gdy obraz limfadenopatii ulega regresji. Według Chong i wsp.[2], prawidłowa grubość ściany żołądka wynosi <5 mm (±1,5 mm), wczesny rak powoduje pogrubienie do 5,6 mm (±2,4 mm), a zaawansowana choroba nowotworowa do 10,3 mm (±4,7 mm). Graniczna wartość patologiczna to 7 mm, przy czułości 75% i swoistości 92%.

Rak żołądka wywodzi się z błony śluzowej i nacieka w głąb warstw ściany, powodując jej deformację widoczną w obrazowaniu ultrasonograficznym. Hiperechogeniczna, nieregularna śluzówka oraz zmiany deformujące światło przyczyniają się do prestenotycznego poszerzenia światła żołądka z zaleganiem treści, zazwyczaj o mieszanej echogeniczności, co jest dostępne w badaniu z dostępu śledzionowego (lewe międzyżebrze) przy użyciu głowicy C 3,5–5,5 MHz. Podsumowując, TAUS (transabdominal ultrasound- US przezbrzuszne), szczególnie w połączeniu z podaniem środka kontrastowego, stanowi uzupełniające narzędzie diagnostyczne obok tomografii komputerowej (TK) i endosonografii (EUS) w ocenie zmian nowotworowych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Metoda ta wykazuje wyższą czułość i złożoność diagnostyczną w przypadku bardziej zaawansowanych zmian neoplastycznych, wspomagając decyzję o wykonaniu endoskopii, zwłaszcza gdy dostępność innych badań jest ograniczona. CEUS (contrast-enhanced ultrasound) posiada dodatkowy potencjał w określaniu stopnia zaawansowania choroby poprzez analizę wzorca wzmocnienia kontrastowego w węzłach chłonnych o charakterze przerzutowym [2].

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego – dyspepsja. Ultrasonografia górnego odcinka przewodu pokarmowego (GIUS) umożliwia identyfikację wybranych przyczyn dyspepsji, takich jak choroba wrzodowa, rak żołądka, patologie trzustki oraz dróg żółciowych – ocenianych często w jednej projekcji z częścią przedodźwiernikową żołądka. W praktyce klinicznej możliwa jest również obserwacja wybranych zaburzeń czynnościowych, takich jak achalazja czy refluks żołądkowo-przełykowy (GERD). Choć GERD nie jest bezpośrednio uchwytny w klasycznym badaniu USG, w przypadku achalazji możliwa jest dynamiczna ocena charakterystycznych zaburzeń morfologicznych i funkcjonalnych w czasie rzeczywistym. Achalazja jest zaburzeniem czynnościowym polegającym na nadmiernym skurczu mięśni gładkich dolnego odcinka przełyku, prowadzącym do czynnościowego zwężenia w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego. Powyżej miejsca zwężenia obserwuje się poszerzenie przełyku, które może być uwidocznione za pomocą głowicy liniowej w badaniu USG szyi – w projekcji podłużnej lub poprzecznej, za tylną ścianą lewego płata tarczycy. W nadbrzuszu środkowym możliwe jest uwidocznienie poszerzonej części obwodowej żołądka (poszerzenie poststenotyczne), co tworzy obraz przypominający klepsydrę [3]. Charakterystycznym ultrasonograficznym obrazem achalazji w GIUS jest regularne pogrubienie warstwy mięśniowej w miejscu zwężenia dolnego przełyku oraz wtórne poszerzenie obwodowej części żołądka.

Jelito cienkie w POCUS. Dwunastnica w ultrasonografii przezbrzusznej prezentuje się jako trójkątna przestrzeń, obrazowana w projekcjach podłużnej, poprzecznej i skośnej z wykorzystaniem lewego płata wątroby jako okna akustycznego. W ostrym zapaleniu trzustki (OZT) poszukuje się pogrubienia ściany, uwypukleń w zachyłkach oraz wolnego płynu w torbie sieciowej. Jelito cienkie o grubości 2–3 mm wykazuje typową budowę warstwową: błona śluzowa, podśluzówka, mięśniówka, przydanka; pogrubienie ściany. W diagnostyce przewlekłych biegunek, spadku masy ciała oraz nawracających krwawień z przewodu pokarmowego w ocenie jelita oceniamy szerokość światła, obecność utraty warstwowej budowy ściany, zaburzenia perystaltyki; w połączeniu z nieciągłym charakterem zmian (skipping lesion – ang.) daje to podstawę do podejrzenia choroby Crohna.

W dysbakteriozach (SIBO, small intestine bacterial overgrowth) obserwuje się zaleganie płynu, poszerzenie światła, pogrubienie fałdów i wzmożoną perystaltykę — obraz nieswoisty, lecz klinicznie istotny. W jelicie grubym wykonanie US służy do oceny zaparć czynnościowych, uchyłkowatości i choroby Hirschsprunga; w uchyłkach bez zapalenia występują bóle brzucha i zaburzenia rytmu wypróżnień, a w zapaleniu widoczne są pogrubienie ściany, hiperechogeniczna tkanka tłuszczowa, wolny płyn i kamienie kałowe dające cień akustyczny. W rectum grudki stolca >4 cm sugerują zaparcie czynnościowe, a w chorobie Hirschsprunga wskaźnik szerokości rectum do odległości między kolcami biodrowymi >0,189 wskazuje na megarectum [3].

Badanie jelita cienkiego można wykonać z zastosowaniem środka kontrastowego podawanego doustnie, celem neutralizacji wpływu powietrza wypełniającego światło jelita. Podaje się 250–800 ml roztworu polietylenoglikolu [4], który trafia do ileum terminale po około 30 minutach. Badanie rozpoczyna się od prawego dołu biodrowego, z próbą uwidocznienia jelita krętego (ileum terminale), a następnie przesuwa głowicę w kierunku prawego łuku żebrowego. Procedura prowadzona jest systematycznie, z powolnym przesuwaniem głowicy przy umiarkowanym ucisku od góry do dołu w kierunku pęcherza moczowego i z powrotem. Technika „koszenia trawy” pozwala na precyzyjne określenie lokalizacji i zasięgu wykrytych zmian zapalnych, np. w chorobie Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego. [4]

Systematyczne badanie jelita cienkiego w GIUS rozpoczyna się od uwidocznienia jelita końcowego (ileum terminale) w prawym dole biodrowym, przesuwając głowicę w kierunku prawego podżebrza zgodnie z techniką „koszenia trawy”. Prawidłowa grubość ściany jelita cienkiego wynosi 1–3 mm, a okrężnicy 0,5–2 mm, choć przy lekkim ucisku głowicą wartości te mogą być niższe. Pomiar BWT (bowel wall thickening) od błony śluzowej do przydanki jest czułym wskaźnikiem zmian zapalnych w chorobie Leśniowskiego-Crohna, zwłaszcza gdy towarzyszy mu utrata stratyfikacji warstwowej. Ocenę uzupełnia analiza głębokości nacieku, unaczynienia w dopplerze kolorowym według skali Limberga (0–3), gdzie 0 oznacza brak przepływu, 1 – pojedyncze naczynia w śluzówce, 2 – liczne naczynia w śluzówce i podśluzówce, a 3 – intensywny przepływ w całej grubości ściany. [5] Dodatkowo ocenia się asymetryczne pogrubienia (owrzodzenia, polipy, zmiany nowotworowe), obecność hiperechogenicznej tkanki tłuszczowej jako markera zapalenia, przetoki (hipoechogeniczne pasmo między pętlami lub zbiornikiem płynowym, z możliwym hiperechogenicznym sygnałem gazu w świetle) oraz ropnie (hipoechogeniczne ognisko otoczone zapalną tkanką tłuszczową z echogeniczną treścią). W chorobie Crohna współistniejąca limfadenopatia (np. węzły chłonne 15 × 7 mm) może stanowić dodatkowy marker aktywności. Metoda SICUS (sonoenterografia kontrastowa) z doustnym podaniem roztworu polietylenoglikolu eliminuje artefakty gazowe i poprawia wizualizację ściany jelita, wykazując 96% czułość w wykrywaniu zmian zapalnych, przetok i ropni w LC, stanowiąc alternatywę dla TK i kolonoskopii w ostrej fazie. Uzupełniająco elastografia pozwala różnicować zwężenia włókniste od aktywnych zapalnych – zwiększona sztywność wskazuje na przebudowę strukturalną, oporną na leczenie biologiczne lub immunosupresyjne, co wspomaga decyzje terapeutyczne i ogranicza nieefektywne interwencje.

Jelito grube można oceniać w badaniu przyłóżkowym GIUS w sposób systematyczny od kątnicy wzdłuż haustracji z analizą rowków przyokrężniczych, przy użyciu głowic liniowej i konweksowej, zgodnie z zaleceniami EFSUMB i aktualnymi badaniami [1]. Asymetryczne pogrubienie ściany o wzorcu hipoechogenicznym, zwłaszcza z obrazem „pseudonerki”, powinno wzbudzać podejrzenie raka jelita grubego. W projekcjach poprzecznych rozpoznanie obrazu „target lesion” wymaga różnicowania ze stanami zapalnymi uchyłków i wyrostka robaczkowego.

Zdj. 2. Rak jelita grubego tworzący formację „pseudonerki” w badaniu POCUS – u chorej 81-letniej z wywiadem spadku masy ciała oraz anemii 8,8 g/dl HGB – guz położony jest we wstępnicy, za tylną ścianą guza widoczna jest hiperechogeniczna tkanka tłuszczowa (oznaczona markerami 1,2,3) z cechami nacieku nowotworowego opisanego w badaniu TK- potwierdzającym wstępne rozpoznanie. US zestawiono z obrazem nacieku neo w kolonoskopii. Zdjęcia z zasobów; Oddział Wewn. I Gastroenterologii Siem. Śląskie.

Zdj. 3. Ściana kątnicy z cechami znacznego pogrubienia (hipoechogeniczna naciek nowotworowy). Zwracają uwagę nierówne obrysy zewnętrzne i wewnętrzne. Objaw pseudonerki.

Ocena węzłów chłonnych w przebiegu nowotworów jelita. W ocenie zaawansowania zmian nowotworowych pomocne są MPUS; CEUS i elastografia, które według Xin Wu i Cui [6] pozwalają na dokładniejszą analizę węzłów chłonnych niż TK czy MR. Węzły zapalne cechuje centryfugalny przepływ, regularna budowa i zachowana zatoka tłuszczowa, natomiast węzły z naciekiem nowotworowym wykazują obwodowe wzmocnienie kontrastowe, nieregularne unaczynienie i deficyty perfuzji związane z martwicą. Neoangiogeneza może prowadzić do przetok tętniczych i szybkiego wypłukiwania kontrastu w fazie żylnej, a martwica zapalna, np. w gruźlicy, ma charakter niedestrukcyjny z zachowanym układem naczyniowym. Elastografia w czasie rzeczywistym (SE) z użyciem strain ratio (SR), według Tana i wsp [7]., pozwala na porównanie sztywności węzła względem otaczającej tkanki, przy czym wartość SR >1,5 sugeruje naciek złośliwy i wykazuje wysoką czułość oraz swoistość, porównywalną z obrazowaniem B-mode; należy jednak podkreślić, że interpretacja wyników elastografii powinna zawsze uwzględniać obraz morfologiczny oraz kliniczne dane pacjenta, zgodnie z zaleceniami EFSUMB.

Niedrożność przewodu pokarmowego (ileus) to ostry stan wywołany zaburzeniami perystaltyki oraz zmianami morfologicznymi dotyczących najczęściej jelita cienkiego, rzadziej grubego i żołądka, zależnie od poziomu zaistniałej przeszkody; w ultrasonografii za kryterium rozpoznania niedrożności mechanicznej jelita cienkiego przyjmuje się poszerzenie dwóch lub trzech pętli powyżej wartości ≥2,5–3 cm, natomiast dla jelita grubego wartości referencyjnej nie ustalono – segmenty są naturalnie szersze. Motoryka może być prawidłowa, wahadłowa lub całkowicie nieobecna, w zależności od etiologii. Wolny płyn otrzewnowy lokalizuje się najczęściej w zachyłkach Morisona (wątrobowo-nerkowy), Kollera (śledzionowo-nerkowy) i Douglasa. Odma otrzewnowa (pneumoperitoneum) [1] polega na obecności gazu w jamie otrzewnej i wymaga doświadczonego operatora USG – jej rozpoznanie opiera się na uwidocznieniu wzmocnionej linii otrzewnowej, hiperechogenicznych ognisk z rewerberacjami oraz charakterystycznym „brudnym cieniu akustycznym” najlepiej widocznym między ścianą jamy brzusznej a przednią powierzchnią wątroby; objaw „kurtyny” polega na naprzemiennym pojawianiu się i zaniku obrazu wątroby podczas kompresji głowicą (ucisk głowicą przemieszcza gaz generujący rewerberacje zasłaniające obrazowanie wątroby w projekcji podżebrowej prawej).

Etiologia pneumoperitoneum obejmuje perforację wrzodu trawiennego, zapalenie uchyłków, niedokrwienie jelita, uraz lub nowotwór. Wykrycie zbiorników gazu jest kluczowym elementem obrazowania w ostrych stanach zapalnych jamy brzusznej. U dzieci z niedrożnością jelit obserwuje się klasyczny objaw „onion sign” [1], czyli wgłobienie ścian jelita tworzących wielowarstwowy układ przypominający przekrój przez cebulę – w obrazowaniu USG widoczne są nawet do 20 warstw, jeśli uwidocznione są zarówno ściana przednia, jak i tylna; wewnątrz wgłobionego segmentu można zidentyfikować potencjalną przyczynę (często krezkę u dzieci, polip lub guz u dorosłych). [1]

W diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego należy oceniać całą jego długość, zarówno w osi długiej, jak i poprzecznej; w warunkach prawidłowych wyrostek ma kształt owalny z przewagą wymiaru poprzecznego nad przednio-tylnym. W ostrym zapaleniu wyrostka czułość diagnostyczna znacząco wzrasta, gdy w obrazie B-mode obserwowane jest zrównanie wymiarów przednio-tylnego i poprzecznego oraz zamiana kształtu z owalnego na okrągły. Zaleca się powiększenie obrazu oraz, w miarę dostępności, podanie środka kontrastowego (Sonozoid) dla oceny powikłań ropnych w badaniu CEUS; CEUS umożliwia ocenę mikrounaczynienia oraz separację formacji ropnia/ropowicy, co jest trudne do różnicowania klasycznym USG, zwłaszcza w głębokich strukturach miednicy. Hipoechogeniczna szczelina perforacyjna, prowadząca do sąsiadującego ropowicy/ropnia, może być widoczna przy powiększeniu obrazu, szczególnie w odcinku dystalnym. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić chorobę Leśniowskiego-Crohna – wg Rapalleza i Martineza [7], aż 21% zmian lokalizuje się w obrębie wyrostka robaczkowego. Charakterystyczne pogrubienie ściany wyrostka występuje także w mukowiscydozie, gdzie zalega treść śluzowa bez nacieku pozostałych warstw. Odczynowe powiększenie wyrostka może być obecne również w ostrych stanach zapalnych, perforacji ściany esicy oraz nowotworach jelita grubego. Elastografia, według Tagliamonte i wsp., uzupełnia klasyczne USG w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, umożliwiając ocenę twardości tkanek, zwiększając wykrywalność powikłań i podnosząc pewność diagnostyczną w przypadkach wątpliwych. Tkanka zapalonego wyrostka wykazuje zwiększoną sztywność w SE i 2D-SWE [8].

Zdj. 4. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Przekrój poprzeczny i skośny. Pogrubiała ściana wyrostka z towarzyszącym wokołowyrostkowym hipoechogenicznym wysiękiem zapalnym oraz hiperechogeniczną tkanką tłuszczową, w świetle wyrostka obecny kamień kałowy.

Ocena chorych z OZT pod kątem jelitowym. Powikłania jelitowe w ostrym zapaleniu trzustki (OZT) są istotnym, lecz rzadko cytowanym problemem klinicznym, którego wczesne nierozpoznanie może prowadzić do ciężkich powikłań i zwiększonej śmiertelności. Powikłania jelitowe w OZT dzielą się na wynikające z bezpośredniego działania enzymów trzustkowych oraz związane z obecnością okołotrzustkowych zbiorników płynowych. Enzymy trzustkowe uwolnione poza narząd uszkadzają jelita, powodując zapalenie, włóknienie okołookrężnicze i pogrubienie ściany jelita grubego; obrzęk trzustki może uciskać dwunastnicę, prowadząc do jej pogrubienia i niedrożności. Wysięk enzymatyczny przemieszcza się z torby sieciowej przez otwór owalny do jamy otrzewnej, wzdłuż rowków okrężniczych, uszkadzając ścianę jelita grubego. W zgięciu śledzionowym szczególne znaczenie ma sąsiedztwo ogona trzustki z więzadłem przeponowo-okrężniczym, ponieważ sprzyja to rozwojowi martwicy tłuszczowej, kalcyfikacji oraz włóknienia. Te procesy mogą prowadzić do zwężenia światła jelita — tzw. objawu „cut-off” — oraz do poststenotycznego poszerzenia, określanego jako objaw „apple core sign” [9]. Objawy „cut-off” i „apple core sign” uznaje się za patognomoniczne dla powikłań enzymatycznych OZT, gdyż ich obecność jednoznacznie wskazuje na uszkodzenie ściany jelita w przebiegu procesu okołotrzustkowego; z kolei pogrubienie ściany jelita grubego, obrzęk dwunastnicy czy obecność torbieli rzekomych są objawami nieswoistymi klinicznie i wymagają dalszej diagnostyki różnicowej, ponieważ nie pozwalają na jednoznaczne ustalenie etiologii bez dodatkowych badań.

Perforacja jelita następuje wskutek działania enzymów w wysięku zapalnym, prowadząc do przerwania ciągłości ściany i odmy otrzewnowej (rozlanej lub lokalnej), a martwica ściany skutkuje jej ścieńczeniem z obecnością lub bez obecności powietrza. Przetoki, będące późnym powikłaniem, to hipoechogeniczne kanały między pętlami jelitowymi, trudne do rozpoznania w USG, ale możliwe przy użyciu badań obrazujących z podaniem środka kontrastowego, fistulografii, endoskopii lub w badaniu śródoperacyjnym. Powstają przez działanie enzymów, zakrzepicę naczyń krezkowych z martwicą jelita lub uszkodzenia jatrogenne [9]. Według Jiang i wsp. [10], u 13% z 938 pacjentów rozpoznano przetoki, z czego 60% okrężnicze (gorsze rokowanie, wyższa śmiertelność, leczenie operacyjne: ileostomia, kolostomia), a 30% dwunastnicze (leczenie zachowawcze). Inne badania [11] wskazują na skuteczność leczenia zachowawczego lub małoinwazyjnego (drenaż przezskórny, klipsy „over-the-scope”- OTS; stosowane endoskopowo urządzenia umożliwiające mechaniczne zamknięcie przetok, ubytków lub perforacji ściany przewodu pokarmowego poprzez założenie dużego, mocnego klipsa na końcu endoskopu) u pacjentów niekwalifikujących się do operacji. Wg prac [12] – odnoszących się do wczesnego leczenia dojelitowego (w 48 godzin od rozpoznania) – alimentacja taka może chronić przed powikłaniami (jelitowymi) wymagającymi interwencji chirurgicznej.

Perforacja przewodu pokarmowego jako powikłanie OZT, prowadzi do odmy otrzewnowej, która występuje średnio po ok 2 tygodniach od rozpoznania, szczególnie przy obecności ≥2 zbiorników płynowych w różnych lokalizacjach (klasa E wg Baltazhara). [13] Niedrożność porażenna, wymagająca różnicowania z niedrożnością mechaniczną, może wynikać z odruchu trzewnego ze splotu krezkowego górnego, zapalenia przestrzeni zaotrzewnowej lub niedokrwienia okrężnicy. W praktyce klinicznej, obecność lokalnej, wzmożonej perystaltyki i poziomów płyn-gaz przemawia za niedrożnością mechaniczną, natomiast uogólniony brak perystaltyki, jednolite rozdęcie pętli i nieobecność poziomów płyn-gaz wskazuje na niedrożność porażenną. Martwica ściany jelita z perforacją może wyniknąć z kompresji sąsiadującej torbieli rzekomej.

Dyskusja. Bóle brzucha, wykryte masy w jamie brzusznej oraz obecność objawów takich jak wodobrzusze, biegunki czy wymioty treścią zastoinową, są wskazaniem do pilnego wykonania ultrasonografii point-of-care (POCUS) przy pierwszym kontakcie medycznym z pacjentem w trybie pilnym. POCUS w opiece ostrej i medycynie ratunkowej, badanie to powinno być stosowane jako narzędzie ” triage” oraz w celu szybkiej identyfikacji poważnych stanów wymagających interwencji lub hospitalizacji. POCUS, jako badanie mobilne i dostępne przy łóżku pacjenta (ang. bedside), w myśl najnowszych rekomendacji, istotnie skraca czas do podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu, jest w pełni zgodne z zasadą „rule-in/rule-out” i może zastępować, a niejednokrotnie poprzedzać badania TK/MRI w trybie pilnym – zwłaszcza w diagnostyce mas brzusznych i płynów patologicznych. Zasada „rule-in / rule-out” polega na wykorzystaniu wyniku szybkiego badania, by z dużym prawdopodobieństwem potwierdzić (rule-in) lub wykluczyć (rule-out) obecność istotnej patologii, umożliwiając tym samym szybkie i trafne decyzje kliniczne. Wykorzystanie kontrastowych środków ultrasonograficznych oraz technik hydrogastrosonografii w ocenie przewodu pokarmowego zostało szeroko poparte w najnowszych europejskich zaleceniach – szczególnie w aspekcie różnicowania nowotworów oraz zmian zapalnych. Zastosowanie klarownego doustnego płynu poprawi obrazowanie dwunastnicy i dodatkowo ocenę głowy trzustki w aspekcie zmian nowotworowych – szczególnie brzeg brzuszny głowy trzustki, często przysłonięty przez gaz dwunastniczy.

CEUS jest bezpiecznym i rekomendowanym narzędziem do oceny przepływów naczyniowych, rozpoznania charakteru zmian ogniskowych i stagingu nowotworów. Zaawansowane technologie obrazowania, takie jak superb microvascular imaging (SMI), dopplerowskie metody przepływu, a także wykorzystanie środków kontrastowych (np. Sonozoid), są rekomendowane zarówno przez EFSUMB jak i PTU dla poprawy czułości w rozpoznawaniu zmian zapalnych, zwłaszcza przy ograniczeniach związanych z obecnością gazu w jelicie czy nietypową lokalizacją zmian. Podanie środka doustnego PEG (polietylenoglikolu) wraz z wieloparametryczną oceną US formacji przetok i ropni– jest obiecującym kierunkiem rozwoju obrazowania w ocenie powikłań choroby Chrona.

W pracy Tagliamonte i wsp. [8] opisano zastosowanie kontrastowego badania ultrasonograficznego jelit, czyli small intestine contrast ultrasonography z doustnym podaniem roztworu polietylenoglikolu w dawce 300–500 ml, co umożliwia uzyskanie pełniejszego obrazu jelita cienkiego, ocenę jego naprężenia oraz wykrycie potencjalnych miejsc zwężeń. Metoda ta jest nieco bardziej czasochłonna jako rozszerzenie standardowego badania ultrasonograficznego i znajduje szczególne zastosowanie w ocenie choroby Leśniowskiego-Crohna, nieco mniejsze w colitis ulcerosa (zmiany błony śluzowej i podśluzowej).

Po identyfikacji zwężeń za pomocą kontrastowego USG jelit, do ich szczegółowej charakterystyki wykorzystuje się nowoczesne techniki ultrasonograficzne, takie jak elastografia fali ścinającej (2d-SWE) oraz elastografia sprężystości, które dzięki technologii siły promieniowania akustycznego pozwalają na ocenę sztywności ściany jelita i różnicowanie zwężeń o etiologii włóknistej lub zapalnej. Elastografia zgodnie z najnowszymi danymi pozwala wykryć twardsze, mniej podatne na deformację obszary ściany jelita, które wskazują na włóknienie, podczas gdy obszary o zwiększonej elastyczności sugerują aktywne zmiany zapalne. W praktyce elastografia umożliwia nie tylko różnicowanie charakteru zwężeń, lecz także monitorowanie postępu choroby oraz skuteczności terapii.

Badanie z użyciem środka kontrastowego podawanego dożylnie dostarcza dodatkowych szczegółowych informacji o stopniu unaczynienia i perfuzji w ścianie jelita. Dożylnie podawane mikropęcherzykowe środki kontrastowe (na przykład SonoVue) pozwalają ocenić lokalne wzorce wzmocnienia sygnału — intensywny, pełnościenny enhancement odpowiada aktywnemu zapaleniu (powstawaniu nowych naczyń krwionośnych), natomiast ograniczone wzmocnienie wskazuje na zmiany przewlekłe, włókniste. CEUS charakteryzuje się bardzo wysoką czułością (około 94%) i swoistością (około 79%) w wykrywaniu aktywnej fazy choroby Leśniowskiego-Crohna, przewyższając często standardowe USG czy Doppler [8]. Protokół pozwala na analizę parametrów ilościowych, takich jak czas do szczytu wzmocnienia, pole pod krzywą oraz maksymalna intensywność sygnału. Badanie kontrastowe USG jest szczególnie użyteczne w monitorowaniu skuteczności terapii biologicznych oraz w sytuacjach, gdy pełna endoskopowa ocena jest niemożliwa, na przykład przy zwężeniach czy zmianach w proksymalnych odcinkach jelita. Kontrastowe USG (SICUS) jelit w połączeniu z badaniami wieloparametrycznymi oraz technikami dodatkowymi, takimi jak kontrastowe USG i elastografia, ma potencjał diagnostyczny porównywalny do enterografii rezonansu magnetycznego w różnicowaniu zmian zapalnych i zwężeń w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Metoda ta znajduje również zastosowanie w mniej typowych chorobach jelita cienkiego, takich jak choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi oraz niedokrwienie jelita, umożliwiając także wykrywanie przetok i zwężeń. Ograniczeniami tej metody są dostępność aparatury oraz doświadczenie operatora, wymagana nieco większa współpraca z pacjentem.

Procedury inwazyjne pod kontrolą USG (punkcja jamy brzusznej, drenaż, odbarczanie żołądka) powinny być standardem postępowania w oddziałach szpitalnych, celem minimalizacji ryzyka powikłań punktowych i zapewnienia bezpieczeństwa mikrobiologicznego/cytologicznego materiału [14]. Obrazowanie zachyłków otrzewnowych (Morrisona, Kollera, Douglasa) oraz szybka identyfikacja patologii (wodobrzusze, ropnie, nowotworowe nacieki) są uznawane za kluczową kompetencję ultrasonografisty – rekomendacje wyraźnie promują wdrażanie POCUS do praktyki rutynowej w medycynie ostrej [15, 16].

Piśmiennictwo

Gilja OH, Nylund K. Point-of-care ultrasound of the gastrointestinal tract. J Med Ultrasound. 2023;31(1):1–7. doi:10.4103/jmu.jmu_5_23. PMID: 37180631; PMCID: PMC10173834
Chong VH. Gastric carcinomas and point-of-care ultrasound (POCUS): a report of two cases. Cureus. 2024;16(11):e73869. doi:10.7759/cureus.73869. PMID: 39697947; PMCID: PMC11655047
Maconi G, Hausken T, Dietrich CF, Pallotta N, Sporea I, Nürnberg D, et al. Gastrointestinal ultrasound in functional disorders of the gastrointestinal tract—EFSUMB consensus statement. Ultrasound Int Open. 2021;7(1):E14–E24. doi:10.1055/a-1335-6321. PMID: 33898227; PMCID: PMC8054815
Atkinson NSS, Bryant RV, Dong Y, Maaser C, Sagami S, Kucharzik T, et al. How to perform gastrointestinal ultrasound: anatomy and normal findings. World J Gastroenterol. 2017;23(38):6931–6941. doi:10.3748/wjg.v23.i38.6931. PMID: 29095219; PMCID: PMC5640879
Krugliak Cleveland N, Picker EA, Dolinger MT, Rubin DT. The arrival of intestinal ultrasound for inflammatory bowel disease care in the United States. Inflamm Bowel Dis. 2022;29(1):e1–e2. doi:10.1093/ibd/izac266
Cui XW, Jenssen C, Saftoiu A, Ignee A, Dietrich CF. New ultrasound techniques for lymph node evaluation. World J Gastroenterol. 2013;19(30):4850–4864. doi:10.3748/wjg.v19.i30.4850. PMID: 23946520; PMCID: PMC3744061
Ripollés T, Martinez-Perez MJ, Morote V, Solaz J. Diseases that simulate acute appendicitis on ultrasound. Br J Radiol. 1998;71(841):94–98. doi:10.1259/bjr.71.841.9534708. PMID: 9534708
Tagliamonte G, Santagata F, Fraquelli M. Current developments and role of intestinal ultrasound including the advent of AI. Diagnostics (Basel). 2024;14(7):759. doi:10.3390/diagnostics14070759. PMID: 38611672; PMCID: PMC11011653
Bansal A, Gupta P, Singh H, Samanta J, Mandavdhare H, Sharma V, Sinha SK, Dutta U, Kochhar R. Gastrointestinal complications in acute and chronic pancreatitis. JGH Open. 2019;3(6):450–455. doi:10.1002/jgh3.12185. PMID: 31832543; PMCID: PMC6891019
Jiang W, Tong Z, Yang D, Ke L, Shen X, Zhou J, et al. Gastrointestinal fistulas in acute pancreatitis with infected pancreatic or peripancreatic necrosis: a 4-year single-center experience. Medicine (Baltimore). 2016;95(27):e4140. doi:10.1097/MD.0000000000004140. PMID: 27057908; PMCID: PMC4998824
Richter-Schrag HJ, Glatz T, Walker C, Fischer A, Thimme R. First-line endoscopic treatment with over-the-scope clips significantly improves the primary failure and rebleeding rates in high-risk gastrointestinal bleeding: a single-center experience with 100 cases. Endosc Int Open. 2016;4(8):E846–E852. doi:10.1055/s-0042-109529. PMID: 27556068; PMCID: PMC4975445
Song J, Zhong Y, Lu X, Kang X, Wang Y, Guo W, et al. Enteral nutrition provided within 48 hours after admission in severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018;97(34):e11871. doi:10.1097/MD.0000000000011871. PMID: 30170398; PMCID: PMC6124737
Raghuwanshi S, Gupta R, Vyas MM, Sharma R. CT evaluation of acute pancreatitis and its prognostic correlation with CT severity index. Indian J Radiol Imaging. 2016;26(3):321–329. doi:10.4103/ijri.IJRI_491_15. PMID: 27722027; PMCID: PMC5057263
Jenssen C, Dietrich CF, et al. EFSUMB guidelines: ultrasound-guided procedures in abdominal imaging. Ultraschall Med. 2021;42(3):225–243. doi:10.1055/a-1347-7612. PMID: 33851978
Rekomendacje dotyczące ultrasonografii w medycynie ostrej. Ultrasonografia. 2022;62(1):11–23. doi:10.15557/UsG.2022.0002
Dietrich CF, et al. EFSUMB recommendations: point-of-care ultrasound (POCUS) in acute medicine. Ultraschall Med. 2020;41(6):598–603. doi:10.1055/a-1214-8875. PMID: 31539380