Celem badania przewodu pokarmowego w USG jest ocena prawidłowości struktury ściany pod kątem wielu patologii- np. zapalenia wyrostka robaczkowego, ostrego zapalenia żołądka, wrzodu żołądka powikłanego perforacją, wysunięcie podejrzenia rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.
Badanie USG w ostrych stanach ze strony przewodu pokarmowego jest cennym badaniem uzupełniającym badanie kliniczne, a w niektórych przypadkach może stanowić o rozpoznaniu. Wg piśmiennictwa czułość w wykrywaniu perforacji ściany przewodu pokarmowego wg różnych autorów waha się między 76 a 93%. Jest szczególnie przydatne u chorych, u których nie możemy sobie pozwolić na ekspozycje na promieniowanie jonizujące (używane w rentgenodiagnostyce) – kobiety w ciąży, dzieci.
Ostry ból w nadbrzuszu u chorego z czynnikami ryzyka choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, przy zatrzymaniu oddawania stolca i wiatrów może być sygnałem przerwania ciągłości przewodu pokarmowego, czyli perforacji jego ściany. Sytuacja taka stanowi obecnie zaledwie około 1 % chorych z wywiadem „wrzodowym”, z uwagi na rozpowszechnione stosowanie leków antysekrecyjnych (IPP, omeprazol, …). Niemniej powikłanie takie jest nadal spotykanym w praktyce lekarza dyżurującego w izbach przyjęć lub szpitalnych oddziałach ratunkowych. Dysponując aparatem USG możemy ułatwić sobie dalszą ścieżkę diagnostyczną.
W przypadku perforacji wrzodu żołądka lub dwunastnicy będziemy poszukiwać obecności wolnego powietrza w obrębie jamy otrzewnowej. Za pomocą fali dźwiękowej fizycznie nie jesteśmy w stanie bezpośrednio odnaleźć zbiorników powietrza, ale jest możliwe za pomocą analizy odpowiednich – powstających pośrednio- artefaktów sonograficznych „namierzyć” takie nieprawidłowości. Wolne powietrze powoduje efekt rozproszenia fali akustycznej dając boczne cienie od wiązki USG. Granica płyn – gaz daje natomiast efekt zwielokrotnionego odbicia fali akustycznej (czyli rewerberacji). Objawy te mogą występować jednocześnie jak zademonstrowano na przykładzie poniżej:
Zdjęcie powyżej. Wykrycie perforacji przewodu pokarmowego w jego górnym odcinku. Widoczne boczne cienie akustyczne – będące efektem rozproszenia fali akustycznej, pomiędzy cieniami efekt wzmocnienia z rewerberacjami.
Zdjęcie powyżej. W jamie otrzewnowej międzypętlowo uwidoczniliśmy płyn (czarny obszar tuż pod powłokami). Pęcherzyki gazu uwolnione podczas perforacji ściany żołądka dostają się do płynu puchlinowego, a rozpraszając wiązkę ultradźwiękową dają liczne cienie akustyczne.
Zdjęcie powyżej. Wrzód trawienny żołądka zaznaczony żółtą strzałką. Efekt rozproszenia fali akustycznej. Wrzód daje obraz hiperechogenicznego fragmentu pogrubiałej ściany żołądka.
Powyżej guz jelita, który z uwagi na kruchą i penetrującą ścianę strukturę spowodował perforację i zapalenie jamy otrzewnowej. Miejsce perforacji zaznaczone jest grotem. Gwiazdką zaznaczone jest zbieranie się płynu w jamie otrzewnowej.
Obrazowanie pęcherzyków gazu w jamie otrzewnowej może być trudne – pęcherzyki gazu przecież występują także wewnątrz pętli jelitowych. Aby poradzić sobie z tym problemem możemy wykorzystać ułożenie chorego na lewym boku. Wówczas obrazowane artefakty związane z „mobilnymi” pęcherzykami gazu podlegają przemieszczeniu wewnątrz płynu otrzewnowego.
Manewr „nożycowy Karahana” polega natomiast na wykorzystaniu w badaniu – do oceny perforacji jelita głowicy liniowej USG o częstotliwości 12 MHz. Dysponując większą rozdzielczością głowicy oraz techniką ucisku można uzyskać dokładniejszy obraz zbiorników gazowych położonych wewnątrzotrzewnowo. Manewr ten polega na kątowym przyłożeniu głowicy do powłok brzusznych w kierunku przyśrodkowym.
Większych zbiorników gazu poszukujemy natomiast w przestrzeni pomiędzy wątrobą a powłokami brzusznym w kwadrancie prawym górnym jamy brzusznej – szczególnie jeśli przyczyną perforacji był wrzód trawienny żołądka.
Podsumowując – powietrze przedostające się do przestrzeni wewnątrzotrzewnowej w przebiegu perforacji może pochodzić z rożnych lokalizacji. W przypadku przebicia ściany żołądka powietrze przedostanie się do przestrzeni między wątrobą a powłokami brzusznymi („przestrzeni przedwątrobowej”).
Notatka – perforacja przewodu pokarmowego w USG Wrzód żołądka- powietrze przedostaje się do przestrzeni przedotrzewnowej.Perforacja uchyłka jelita grubego –powoduje pogrubienie ściany jelita, płyn w jamie otrzewnowej wokół pętli jelita grubego zawierać może pęcherzyki gazu.Perforujący guz jelita grubego – objawy jak wymieniono wyżej, dodatkowo obserwować możemy powiększenie węzłów chłonnych krezkowych oraz znaczne pogrubienie ściany jelita o nieregularnych obrysach. |
Uszkodzenie ścian uchyłka jelita grubego w przebiegu zapalenia (diverticulitis), powikłane perforacją spowoduje zapalenie otrzewnej z wytworzeniem anechogenicznego zbiornika płynowego, w której mogą znajdować się pęcherzyki gazu. Pętle jelitowe wokół tego miejsca pogrubiałe i poszerzone z zatartym rysunkiem ściany. Guzy jelita grubego mogą perforować do otrzewnej – w USG poza pęcherzykami gazy w płynie puchlinowym dodatkowym objawem może być także limfadenopatia zaotrzewnowa (powiększenie węzłów chłonnych), atonia (brak ruchu) jelita lub wahadłowe ruchy perystaltyczne (co świadczy o niedrożności przewodu pokarmowego).