6.12.24 Brzeszcze. Kościuszki 3A. R. Korczyk.
Streszczenie: Przewlekłe zapalenie trzustki przebiega z wysokim stopniem niepełnosprawności pacjentów. Rutynowa ocena USG pozwala na uzyskanie wielu cennych informacji co do rozległości zmian w obrębie miąższu trzustki. Skala Rosemont pozwala na precyzyjne określenie patologii przewodów trzustkowych oraz miąższu, co podnosi czułość i swoistość przezskórnego badania USG w ocenie chorych z PZT. Dalsza diagnostyka pozwala na doprecyzowanie rozpoznania. Badania takie jak MRI, EUS z elastografią są wysublimowane i mniej dostępne, niemniej pozwalają na dokładniejszą ocenę wczesnych zmian w PZT. Leczenie chorych z PZT jest wymagające i wymaga długoterminowego planowania, do którego pomocne będzie rutynowe badanie USG w opiece ambulatoryjnej. Słowa kluczowe: Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT), niepełnosprawność pacjentów, ocena USG, skala Rosemont, patologia przewodów trzustkowych, patologia miąższu trzustki, diagnostyka obrazowa, MRI, EUS z elastografią, leczenie długoterminowe, opieka ambulatoryjna.
Abstract: Chronic pancreatitis is associated with a high degree of patient disability. Routine ultrasound evaluation allows for obtaining many valuable pieces of information regarding the extent of changes within the pancreatic parenchyma. The Rosemont classification allows for the precise determination of the pathology of pancreatic ducts and parenchyma, which enhances the sensitivity and specificity of transabdominal ultrasound (TAUS) in the assessment of patients with chronic pancreatitis (CP). Further diagnostics allow for the refinement of the diagnosis. Studies such as MRI and EUS with elastography are sophisticated and less accessible but allow for a more accurate assessment of early changes in CP. The treatment of patients with CP is demanding and requires long-term planning, for which routine ultrasound examinations in outpatient care will be helpful. Keywords: Chronic pancreatitis (CP), patient disability, ultrasound evaluation, Rosemont classification, pancreatic duct pathology, pancreatic parenchyma pathology, diagnostic imaging, MRI, EUS with elastography, long-term treatment, outpatient care.
Opis przypadku. 55-letni pacjent z toksycznym wywiadem – nadużywanie alkoholu – przyjęty został do ambulatorium z powodu nawrotu dolegliwości bólowych w nadbrzuszu i śródbrzuszu. W wywiadzie, 5 lat temu, przebyty epizod ostrego zapalenia trzustki w postaci obrzękowej. Przez okres pięcioletniej obserwacji nie leczył się przewlekle. W badaniach dodatkowych ujawniono nieznacznie podwyższone diastazy w badaniu moczu oraz 12 tys. leukocytozy, HGB 12 g/dl, prawidłowe AST, ALT, bilirubinę całkowitą oraz GGTP. W badaniu USG przezbrzusznym ujawniono zatarcie obrysów głowy i trzonu trzustki, zmniejszoną echogeniczność narządu w obrębie głowy, trzonu i ogona, liczne hiperechogeniczne pasma tkanki łącznej, granicznie poszerzony przewód Wirsunga o krętym przebiegu. W obrębie głowy widoczne były również hiperechogeniczne zmiany wskazujące na dobrze widoczne, do 3-4 mm średnicy zwapnienia, dające wyraźny cień akustyczny oraz kolorowy artefakt migotania, potwierdzony w dopplerze impulsowym.
Zdjęcie 1. Kolorowy artefakt migotania wskazujący na zwapnienie miąższowe głowy trzustki.
Zdjęcie 2. Kamica miąższowa potwierdzona dopplerem impulsowym. Chory z PZT.
Zdjęcie 3. Hipoechogeniczne obszary miąższu trzustki poprzedzielane hiperchogenicznym odczynem włóknikowym w PZT.
Zdjęcie 4. Mnogie hiperechogeniczne kamienie miąższowe w PZT. Głowa trzustki B-mode. Powiększenie obrazu.
Dyskusja – Opisany przypadek dotyczył obrazowania trzustki w przewlekłym zapaleniu o etiologii toksycznej. Manifestował się on obecnością równomiernego obniżenia echogeniczności narządu, deformacji przewodu Wirsunga oraz makrozwapnień w obrębie głowy trzustki. Do oceny ogólnej w czasie badania wykonano dodatkowo diagnostykę dopplerowską żyły wrotnej, żyły śledzionowej oraz ocenę brzegu wątroby – celem wykluczenia marskości wątroby oraz objawów nadciśnienia wtórnego czy zakrzepicy żył wrotnej lub śledzionowej. Zachyłki otrzewnowe przeszukano również pod kątem obecności wolnego płynu – w celu wykluczenia wodobrzusza.
W przewlekłym zapaleniu trzustki mogą występować różne anatomiczne powikłania, będące efektem zapalenia i włóknienia gruczołu. Jednym z najczęstszych powikłań anatomicznych jest rozwój pseudotorbieli [1], które mogą występować u 10-40% pacjentów w ciągu ich życia [1]. W zależności od ich umiejscowienia mogą prowadzić do ucisku z zewnątrz na obwodową część żołądka i dwunastnicy – co w takim przypadku może skłaniać do zabiegowego usunięcia poprzez techniki endoskopowe. Niedrożność żołądka i dwunastnicy oraz objawy niedrożności dróg żółciowych mogą rozwijać się jako wynik zapalenia i włóknienia obejmującego głowę trzustki, szczególnie jeżeli patologia PZT koncentruje się wokół rowka trzustkowo-dwunastniczego (tzw. zapalenie rowka trzustkowego – ang. groove pancreatitis) [1]. U 20% pacjentów możemy obserwować powikłania zakrzepowo-zatorowe wtórnie jako efekt stanu zapalnego wokół lożysk naczyniowych. Leczenie przeciwkrzepliwe nie jest zalecane, jeżeli zmiany naczyniowe są przewlekłe współistniejące do wytworzonego krążenia obocznego [1].
Manifestacje zapalenia przewlekłego trzustki związane są z zaburzeniami czynnościowymi w zakresie wydzielania wewnętrznego i egzokrynnego. Do czynników ryzyka zalicza się wpływy środowiskowe oraz predyspozycje genetyczne. PZT może być poprzedzone epizodami ostrego zapalenia trzustki [1], ale coraz częściej rozpoznawane są de novo bez uprzedniej historii OZT [1]. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie klinicznym, badaniu fizykalnym, zmianach w obrazowaniu USG, MRI oraz CT. Dodatkowo w EUS można rozpoznać ilościowo wolumenie po zastosowaniu elastografii. Według Nordaas i wsp. [2] zarówno USG w opcji przezskórnej, jak i TK wykazywały podobne, umiarkowane czułości oraz swoistości (rzędu 70%) w rozpoznawaniu PZT. Autorzy jednak konkludowali, że z uwagi na niedostateczną czułość poszczególnych metod, nie powinny one samodzielnie decydować o rozpoznaniu [2]. Zaawansowane postaci PZT będą w USG łatwe do rozpoznania, niemniej w początkowym etapie choroby diagnostyka ultrasonograficzna będzie niedostateczna, ponieważ zmiany są subtelne, słabo zdefiniowane oraz nakładają się na inne zaburzenia [3]. Jak wykazano w opisie przypadku zamieszczonym wyżej, zaawansowane zmiany są natomiast dość dobrze dostępne w rutynowym wstępnym badaniu transabdominalnym. Późne etapy PZT charakteryzują się zmiennym stopniem włóknienia, zwapnieniami w obrębie miąższu trzustki, torbielami rzekomymi, rozszerzeniem i deformacją przewodów trzustkowych, stenozą światła dwunastnicy oraz zakrzepicą żył krezkowych, żyły wrotnej i śledzionowej.
Patofizjologia zmian w PZT jest dość skomplikowana i nie do końca poznana. Charakteryzuje się odpowiedzią zapalną komórek miąższowych oraz dysfunkcją przewodów trzustkowych. W dłuższym terminie do konsekwencji PZT należy postępująca niewydolność zewnątrzwydzielnicza i wewnątrzwydzielnicza spowodowana przebudową włóknistą narządu. Dysfunkcja trzustki opisana wyżej będzie prowadzić do objawów bólowych w śródbrzuszu o charakterze nawrotowo-remisyjnym, cukrzycy i zaburzeń trawienia. Charakterystyczna będzie zmienność glikemii w dobowym profilu z powodu niedoboru komórek β i α w obrębie wysp Langerhansa [3].
Rozpoznanie, jak opisano, opieramy na kombinacji badań obrazowych, z uwagi na niewystarczającą czułość i swoistość pojedynczego badania USG lub TK w czasie podejmowanego postępowania diagnostycznego. Do metod ilościowych włóknienia oraz rozpoznawania wczesnych etapów PZT [6] należy elastografia wykonywana jako opcja obrazowania w EUS. Jest to jednak metoda mniej dostępna w rutynowej praktyce lekarskiej [4]. Istotność elastografii EUS w badaniu ilościowym stopnia zwłóknienia trzustki w PZT potwierdzili badacze koreańscy [4]. Badanie ultrasonograficzne trzustki ma ograniczenia z powodu artefaktów jelitowych – 25% obszaru miąższu trzustki będzie niewidoczne lub mniej widoczne w projekcji B-mode. Niemniej USG jest zawsze pierwszym krokiem w diagnostyce PZT [4].
Obraz kliniczny u chorych z PZT pozostaje trudny do codziennego zarządzania z uwagi na nasilone dolegliwości bólowe wymagające intensywnego, nieraz leczenia przeciwbólowego, a przy określonych wskazaniach również zabiegowego. Populacja tych chorych charakteryzuje się wysokim stopniem niepełnosprawności. Strategia leczenia przeciwbólowego poprzez modyfikację zachowań i restrykcje żywieniowe, środki endoskopowe i chirurgiczne powinna towarzyszyć opanowaniu niewydolności zarówno zewnątrz- jak i wewnątrzwydzielniczej [5].
Wg Shimizu i wsp. [4] USG jamy brzusznej wykonywane jako badanie wstępne wiąże się z licznymi ograniczeniami. Niemniej, zastosowanie odpowiedniego protokołu badawczego zgodnego z klasyfikacją Rosemont – wyniki obrazowania TAUS (przezbrzuszne USG) poprawiły badawczą skuteczność z 67% czułości do aż 81%. Klasyfikacja Rosemont obejmuje szczegółową ocenę przewodu trzustkowego oraz miąższu trzustki- wskazuje z na zaburzenia morfologiczne przewodowe i miąższowe trzustki. Do cech przewodowych PZT należy m.in. obecność kamieni, poszerzenie i zmiany kalibru przewodów trzustkowych, poszerzenie gałęzi bocznych, otoczenie hipoechogeniczne przewodów. Do cech miąższowych PZT natomiast należą zwapnienia, torbiele, ogniska hiperechogeniczne, obraz plastra miodu (miąższ poprzedzielany włóknikiem).[8] Wg Engjom i wsp. używając wspomnianej metodologii oceny w USG – dokładność diagnostyczna nowoczesnej ultrasonografii przezbrzusznej pozostaje dobra, a zakres zmian w trzustce skorelowany jest z jej funkcją zewnątrzwydzielniczą.[8]
Opisane zastosowanie ultrasonografii dopplerowskiej w prezentowanym przypadku potwierdza obecność złogów w miąższu trzustki. Pomiar planimetryczny głowy, trzonu i ogona, który wykonywany jest rutynowo, może natomiast wskazywać na możliwą atrofię miąższu. MRCP może również posłużyć jako szczegółowe badanie potwierdzające obecność i stopień zaawansowania PZT [6].
Leczenie polega na zwalczaniu bólu, suplementacji enzymów trzustkowych, zaopatrzeniu endoskopowym i chirurgicznym przy odpowiednich wskazaniach. NLPZ, odpowiednia dieta, ograniczenie tłuszczu w diecie są pierwszym wyborem w postępowaniu terapeutycznym. W razie niewystarczającego działania leków przeciwbólowych może być wskazane podawanie leków z grupy opioidów. Leczenie endoskopowe oraz chirurgiczne są możliwymi metodami leczenia w przypadku obecności kamieni trzustkowych [6]. Blokada splotu trzewnego przeprowadzona pod kontrolą EUS/CT jest skuteczna w opanowaniu krótkoterminowym silnych dolegliwości bólowych, niemniej w dłuższym terminie jest mniej skuteczna. Do przyczyn zgonów chorych z PZT zalicza się nowotwory złośliwe, zapalenia płuc, choroby zakaźne oraz powikłania obecnej cukrzycy [6]. Wymagane są w postępowaniu zatem długoterminowe leczenie farmakologiczne oraz odpowiednie monitorowanie, również poprzez USG (TAUS) uwzględniając wiek wystąpienia choroby oraz czynniki prognostyczne, takie jak spożycie alkoholu oraz palenie tytoniu [6]. Idąc za badaniami japońskimi, wśród 506 pacjentów z PZT 3,7% rozwinęło raka w medianie 5-6 lat obserwacji ambulatoryjnej i klinicznej [6]. Do rutynowej oceny ultrasonograficznej u chorych z PZT należy ocena rowka dwunastniczo-trzustkowego, który jest potencjalną przestrzenią anatomiczną ograniczoną przez głowę trzustki od strony przyśrodkowej, dwunastnicę od strony bocznej, od strony tylnej przez żyłę główną dolną oraz przez odźwiernik od przodu. Obecność płynu w tej lokalizacji może świadczyć o szerzącym się stanie zapalnym i potencjalnym wygenerowaniu dalszych powikłań [7]. Niemniej zapalenie rowka trzustki jest rodzajem ogniskowego PZT. Miejsce to warto ocenić w rutynowej ocenie sonograficznej.
Wnioski – USG przezbrzuszna w diagnostyce PZT pozostaje dobrą metodą o wysokim stopniu dokładności przy odpowiednich warunkach we wstępnej ocenie chorych na PZT. Pozwala na ocenę powikłań naczyniowych takich jak zakrzepica żyły wrotnej i śledzionowej oraz ocenę chorób współistniejących. Ocena w USG przezbrzusznym miąższu trzustki pozwala na ocenę rozległości zmian, co koreluje z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki. Część autorów kwestionuje zdolność diagnostyczną samodzielnego przezbrzusznego USG w rozpoznaniu PZT, stwierdzając niewystarczającą czułość rzędu 67%, konkludując, że do pewnego rozpoznania potrzebne jest dodatkowe badanie obrazujące takie jak TK, EUS, MRI. Wczesne PZT jest możliwe do rozpoznania za pomocą elastografii EUS. Leczenie PZT jest multidyscyplinarne i wielokierunkowe, a do monitorowania powikłań może być przydatne badanie rutynowe USG.
Conclusions – Transabdominal ultrasound (TAUS) in the diagnosis of chronic pancreatitis (CP) remains a good method with a high degree of accuracy under appropriate conditions in the initial assessment of patients with CP. It allows for the assessment of vascular complications such as portal vein and splenic vein thrombosis as well as the evaluation of coexisting diseases. The evaluation of the pancreatic parenchyma in TAUS allows for assessing the extent of changes, which correlates with the exocrine insufficiency of the pancreas. Some authors question the diagnostic ability of standalone TAUS in diagnosing CP, citing an insufficient sensitivity of around 67%, concluding that additional imaging studies such as CT, EUS, or MRI are needed for a definitive diagnosis. Early CP can be identified using EUS elastography. The treatment of CP is multidisciplinary and multifaceted, and routine ultrasound examinations may be useful for monitoring complications.
Piśmiennictwo:
1. Hart PA, Conwell DL. Chronic Pancreatitis: Managing a Difficult Disease. Am J Gastroenterol. 2020;115(1):49–55. doi:10.14309/ajg.0000000000000421.
2. Nordaas IK, Engjom T, Gilja OH, Havre RF, Sangnes DA, Haldorsen IS, Dimcevski G. Diagnostic Accuracy of Transabdominal Ultrasound and Computed Tomography in Chronic Pancreatitis: A Head-to-Head Comparison. Ultrasound Int Open. 2021;7(1):E35-E44. doi:10.1055/a-1542-9146.
3. Kleeff J, Whitcomb DC, Shimosegawa T, Esposito I, Lerch MM, Gress T, Mayerle J, Drewes AM, Rebours V, Akisik F, Domínguez Muñoz JE, Neoptolemos JP. Chronic pancreatitis. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17060. doi:10.1038/nrdp.2017.60.
4. Nakaoka K, Hashimoto S, Miyahara R, Kawashima H, Ohno E, Ishikawa T, Kuwahara T, Tanaka H, Hirooka Y. Current status of the diagnosis of chronic pancreatitis by ultrasonographic elastography. Korean J Intern Med. 2021;37(1):27–36. doi:10.3904/kjim.2021.252.
5. Cohen SM, Kent TS. Etiology, Diagnosis, and Modern Management of Chronic Pancreatitis: A Systematic Review. JAMA Surg. 2023;158(6):652-661. doi:10.1001/jamasurg.2023.0367.
6. Shimizu K, Ito T, Irisawa A, Ohtsuka T, Ohara H, Kanno A, Kida M, Sakagami J, Sata N, Takeyama Y, Tahara J, Hirota M, Fujimori N, Masamune A, Mochida S, Enomoto N, Shimosegawa T, Koike K. Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2021. J Gastroenterol. 2022;57(10):709–724. doi:10.1007/s00535-022-01911-6.
7. Chronic Pancreatitis: Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic Resonance Imaging Features. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2007;28(5):384–394.
8. Engjom T, Sangnes DA, Havre RF, Erchinger F, Pham KD, Haldorsen IS, Gilja OH, Dimcevski G. Diagnostic Accuracy of Transabdominal Ultrasound in Chronic Pancreatitis. Ultrasound Med Biol. 2017;43(4):735–743. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2016.11.020.