zastosowanie głowicy liniowej w urazach
Streszczenie: W czasie wytworzenia się krwiaka powstaje w tkankach obszar hiperechogeniczny, który z czasem podlega ewolucji w obszar płynowy z licznymi zmianami łącznotkankowymi i poziomami płynu. Po kilku miesiącach w miejscu krwiaka pojawia się blizna, która powoduje retrakcję sąsiednich tkanek.
Summary: During the formation of a hematoma, a hyperechoic area appears in the tissues, which over time evolves into a fluid area with numerous connective tissue changes and fluid levels. After a few months, a scar forms at the site of the hematoma, causing retraction of the surrounding tissues.
Słowa kluczowe: krwiak, hiperechogeniczny, zmiany łącznotkankowe, poziomy płynu, blizna, retrakcja tkanek.
Keywords: hematoma, hyperechoic, connective tissue changes, fluid levels, scar, tissue retraction
Opiszemy tutaj przypadek kliniczny 86-letniego mężczyzny, który trafił do izby przyjęć z urazem kończyny dolnej. Uraz polegał na upadku na twardą, betonową powierzchnię chodnika. Starszy wiek pacjenta oraz stosowanie leków przeciwzakrzepowych z grupy NOAC – dokładnie riwaroksabanu – spowodowało wynaczynienie się znacznej ilości krwi w tkanki miękkie uda.
W badaniu fizykalnym stwierdzono otarcie, ból prawej kończyny, przyspieszone tętno do 100/min, arytmie w czasie badania, prawidłowe ciśnienie tętnicze 126/84 mmHg. W badaniu kończyny pacjent zgłaszał ból (tkliwość palpacyjna kończyny), w stopie zmniejszone było czucie dotyku badającego lekarza, nie odnotowano zaburzeń czucia w stopie.
W obrazie USG uzyskanym przyłóżkowo zwrócił uwagę znacznej wielkości hipoechogeniczny obszar bez przepływu w badaniu dopplera znakowanego kolorem. Rozpoznanie krwiaka uda z występowaniem ciasnoty przedziałów powięziowych potwierdzono poprzez badanie TK z podaniem środka kontrastowego.
W dalszym toku obserwacji stan pacjenta pogarszał się, co objawiało się tachykardią spoczynkową, osłabieniem, nasileniem dolegliwości bólowych i zniesieniem czucia w stopie. Osłabienie odruchu w badaniu neurologicznym najprawdopodobniej spowodowane było drażnieniem i uciskiem mechanicznym nerwu kulszowego.
W leczeniu podjęto pilną fasciotomię oraz ewakuację nadmiernej ilości treści z krwiaka, krwawienie z tętnicy głębokiej uda zaopatrzono natomiast małoinwazyjnie poprzez embolizację metodą radiologiczną. Rola USG polegała na uzupełnieniu badania przedmiotowego i przyspieszeniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. Wczesne wykrycie zespołu przedziału powięziowego najprawdopodobniej uratowało życie pacjenta. Ukierunkowanie obrazowania w TK zapewniło uzupełnienie leczenia o embolizację tętnicy głębokiej uda.
Ewolucja zmian. Wczesne wykrycie krwiaka polega na uchwyceniu obszaru o zatartych obrysach w tkankach miękkich o wyższej echogeniczności. Przyczyną takiego obrazu w USG jest wynaczynienie się krwi i włóknika, które na początkowym etapie nie ulega upłynnieniu, a wynaczyniona krew odbija ultradźwięki – co daje obraz zwartej, hiperechogenicznej zmiany ogniskowej w tkankach miękkich. W dalszym etapie krew i włóknik podlegają procesowi upłynnienia. Zmiana lita zamienia się zatem na zmianę lito-płynową, a potem płynową. Organizacja krwiaka to proces powolny i może trwać nawet kilka miesięcy – w USG obserwujemy naprawcze, hiperechogeniczne pasma łącznotkankowe w zakresie zmiany płynowej. Poziomy płynu w obrębie płynowego krwiaka tłumaczymy przez oddzielenie się surowicy krwi od elementów morfotycznych. Z czasem w miejsce krwiaka pojawia się sam włóknik, który zaciąga tkanki miękkie dookoła. Po kilkunastu miesiącach w tkankę włóknistą mogą gromadzić się depozyty wapnia, a zwapnienia w USG będą dawać cień akustyczny w tym miejscu.
Warto podkreślić, że wczesne wykrycie krwiaka i zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych jest kluczowe dla zapobiegania poważnym powikłaniom. W przypadku tego pacjenta, szybka interwencja chirurgiczna w postaci fasciotomii oraz embolizacji tętnicy głębokiej uda pozwoliła na skuteczne opanowanie krwawienia i zmniejszenie ciśnienia w obrębie przedziałów powięziowych. Dzięki temu udało się uniknąć trwałych uszkodzeń nerwów i mięśni, co mogłoby prowadzić do znacznego pogorszenia jakości życia pacjenta.
Dodatkowo, rola ultrasonografii (USG) w diagnostyce i monitorowaniu leczenia krwiaków jest nieoceniona. USG pozwala na szybkie i nieinwazyjne ocenienie rozmiaru i charakteru krwiaka, co jest szczególnie ważne w przypadku pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. W przypadku tego pacjenta, USG umożliwiło szybkie podjęcie decyzji o dalszych krokach diagnostycznych i terapeutycznych, co miało kluczowe znaczenie dla jego dalszego leczenia i powrotu do zdrowia.
Zdjęcie po prawej stronie. Krwiak tkanek miękkich. W badaniu wykonano oznaczanie bramką dopplera znakowanego kolorem, nie stwierdzono jednak przepływu naczyniowego w oznaczonym miejscu. Wymiary krwiaka 39×19 mm. Na uwagę zasługuje hipoechogeniczna przestrzeń w środku świadcząca o występowaniu płynu. Upłynnienie krwiaka świadczy już o jego ewolucji. Pasma tkanki łącznej wokół dają obraz procesu naprawczego.
Źródło:
Eicken, J. J., & Morrow, D. (2019). Diagnoza zagrażającego kończynie krwiaka uda przyspieszona przez ultrasonografię przyłóżkową wykonaną przez lekarza ratunkowego. SAGE Open Medical Case Reports, 7, 2050313X19848589. https://doi.org/10.1177/2050313X19848589