krwiak tkanek miękkich
Radosław Korczyk
Opiszemy tutaj przypadek kliniczny 86-letniego mężczyzny, który trafił do naszej izby przyjęć z urazem kończyny dolnej. Uraz polegał na upadku na twardą betonową powierzchnię chodnika. Starszy wiek pacjenta oraz stosowanie leków przeciwzakrzepowych z grupy NOAC – dokładnie riwaroksabanu – spowodowało wynaczynienie się znacznej ilości krwi w tkanki miękkie uda.
W badaniu fizykalnym stwierdzono otarcie, ból prawej kończyny, przyspieszone tętno do 100/min, arytmie w czasie badania, prawidłowe ciśnienie tętnicze 126/84 mmHg. W badaniu kończyny pacjent zgłaszał ból (tkliwość palpacyjna kończyny), w stopie zmniejszone było czucie dotyku badającego lekarza, nie odnotowano zaburzeń czucia w stopie.
W obrazie USG uzyskanym przyłóżkowo zwrócił uwagę znacznej wielkości hipoechogeniczny obszar bez przepływu w badaniu dopplera znakowanego kolorem. Rozpoznanie krwiaka uda z występowaniem ciasnoty przedziałów powięziowych potwierdzono poprzez badanie TK z podaniem środka kontrastowego. W dalszym toku obserwacji stan pacjenta pogarszał się, co objawiało się tachykardią spoczynkową, osłabieniem, nasileniem dolegliwości bólowych i zniesieniem czucia w stopie. Osłabienie odruchu w badaniu neurologicznym najprawdopodobniej spowodowane było drażnieniem i uciskiem mechanicznym nerwu kulszowego.
W leczeniu podjęto pilną fasciotomię oraz ewakuację nadmiernej ilości treści z krwiaka, krwawienie z tętnicy głębokiej uda zaopatrzono natomiast małoinwazyjnie poprzez embolizację metodą radiologiczną. Rola USG polegała na uzupełnieniu badania przedmiotowego i przyspieszeniu decyzji diagnostycznych i terapeutycznych. Wczesne wykrycie zespołu przedziału powięziowego najprawdopodobniej uratowało życie pacjenta. Ukierunkowanie obrazowania w TK zapewniło uzupełnienie leczenia o embolizację tętnicy głębokiej uda. USG w stanach urazowych kończyn daje nam zatem wiele informacji przydatnych klinicznie. W USG możemy zobaczyć także martwicę tkanki tłuszczowej podskórnej
Ewolucja krwiaka
Wczesne wykrycie krwiaka polega na uchwyceniu litej zmiany hiperechogenicznej. Przyczyną takiego obrazu w USG jest wynaczynienie się krwi i włóknika, które na początkowym etapie nie ulega upłynnieniu, a wynaczyniona krew odbija ultradźwięki – co daje obraz litej, hiperechogenicznej zmiany ogniskowej w tkankach miękkich. W dalszym etapie krew i włóknik podlegają procesowi upłynnienia. Zmiana lita zamienia się zatem na zmianę lito-płynową, a potem płynową.
Organizacja krwiaka to proces powolny i może trwać nawet kilka miesięcy – w USG obserwujemy naprawcze – hiperechogeniczne pasma łącznotkankowe w zakresie zmiany płynowej. Poziomy płynu w obrębie płynowego krwiaka tłumaczymy przez oddzielenie się surowicy krwi od elementów morfotycznych. Z czasem w miejsce krwiaka pojawia się sam włóknik, który zaciąga tkanki miękkie dookoła. Po kilkunastu miesiącach w tkankę włóknistą może gromadzić się wapń, zwapnienia w USG będą dawać cień akustyczny w tym miejscu.
Zdjęcie 1. Krwiak tkanek miękkich. W badaniu wykonano oznaczanie bramką dopplera znakowanego kolorem, nie stwierdzono jednak przepływu naczyniowego w oznaczonym miejscu. Wymiary krwiaka 39×19 mm. Na uwagę zasługuje hipoechogeniczna przestrzeń w środku świadcząca o występowaniu płynu. Upłynnienie krwiaka świadczy już o jego ewolucji. Pasma tkanki łącznej wokół dają obraz procesu naprawczego.
Zdjęcie powyżej ukazują krwiaka tkanek miękkich, badanie elastograficzne oraz przepływu naczyniowego znakowanego kolorem pełnią rolę diagnostyki uzupełniającej