Opis przypadku. Pacjentka, 70-letnia kobieta, została przyjęta do szpitala z powodu objawów osłabienia i cech odwodnienia. W wywiadzie od kilku tygodni odnotowała spadek masy ciała, ale nie jest pewna, ile dokładnie straciła na wadze. Od kilku miesięcy miała problemy z oddawaniem moczu, a w nocy pojawiał się częstomocz (nykturia). Dodatkowo coraz częściej zauważała nawracające zaparcia.
Pacjentka nie poddawała się regularnym badaniom, ostatnia kontrola w poradni ginekologicznej miała miejsce 3 lata temu. Wtedy nie stwierdzono istotnych patologii, jednak pacjentka przyznała się do nawracających krwawień z dróg rodnych od kilku tygodni, co mogło być przyczyną postępującej anemizacji. W wywiadzie pacjentka była obciążona rakiem jajnika. Dodatkowo, pacjentka jest palaczką – pali 1 paczkę dziennie od 15 lat, wypija około 2 jednostek alkoholu tygodniowo.
Pacjentka neguje objawy ze strony dróg żółciowych, a w badaniu fizykalnym stwierdzono ujemny objaw Chełninskiego. W badaniu USG drogi żółciowe były prawidłowe, PZW miał szerokość 8 mm, co może być normą u chorych poddanych zabiegowi cholecystektomii.
W badaniach dodatkowych stwierdzono leukocytozę (8 tys.), granulocyty (5 tys.), HGB (7 g/dl), kreatyninę (4 mg/dl), potas (6 mmol/l), sód (135 mmol/l), CRP (250 mg/dl). W badaniu moczu stwierdzono obecność leukocytów w znacznej ilości oraz bakterii. Pacjentka skarżyła się na pieczenie przy oddawaniu moczu, okresową gorączkę, która zaczęła się na 3-4 dni przed hospitalizacją, oraz bóle w czasie oddawania moczu.
Fizykalnie pacjentka jest otyła (BMI 32 kg/m2), osłuchowo nie stwierdzono zmian wskazujących na zastój nad płucami. W badaniu palpacyjnym stwierdzono wykształcenie jamy brzusznej ponad poziomem klatki piersiowej oraz macalny opór w podbrzuszu. W badaniu per rectum nie stwierdzono oporów patologicznych, na końcu rękawiczki ślad brązowego stolca. RR wynosiło 120/80 mmHg, a ASM 100/min. W zapisie EKG stwierdzono RZM oraz wysokie napięcie załamków T w odprowadzeniach przedsercowych.
Badanie TSH i FT4 były w normie, natomiast wykazano podwyższony Ca19-9, co może wiązać się z procesem nowotworowym jajnika. W badaniu USG ujawniono znaczną zmianę ogniskową litej w miednicy małej o hiperechogenicznej i jednorodnej strukturze, co mogło wskazywać na jajnik jako punkt wyjścia. Obie nerki były uszkodzone przez uropatię zaporową, UKM obustronnie były znacznie poszerzone, oba moczowody były znacznie poszerzone, niemal symetrycznie, co wiązało się z obecnością przeszkody mechanicznej w miednicy małej. Niemal na pewno powodowało to dyskomfort dla tej chorej.
Na podstawie USG oraz badań dodatkowych rozpoznano u chorej guz miednicy małej oraz obustronne wodonercze, niewydolność nerek zanerkową, która manifestowała się podwyższeniem kreatyniny powyżej 4mg/dl oraz retencją potasu w surowicy w granicach 6 mmol/l. W momencie przyjęcia do szpitala objawami była oliguria 700ml/d.
W leczeniu podjęto forsowanie diurezy, podawanie płynów dożylnie, antybiotykoterapię empiryczną z powodu infekcji w drogach moczowych oraz pobrano wcześniej materiał na posiewy krwi i moczu, które były dodatnie z ujawnieniem wyniku E. coli wrażliwego na fluorochinolony. Pacjentkę przekazano następnie do oddziału ginekologii, gdzie podjęto próbę leczenia operacyjnego po uprzednim przygotowaniu.
DYSKUSJA
Etapy zastoju moczu.
Nerka w badaniu USG zbudowana jest z warstwy miąższowej oraz pola centralnego, na które składają się układ kielichowo-miedniczkowy, tkanka tłuszczowa, zrąb tkanki łącznej, naczynia krwionośne oraz unerwienie. Kora nerki zawiera nefrony w liczbie 1 mln w jednej nerce. W rdzeniu nerki występują hiperechogeniczne struktury o budowie stożkowej, zwane piramidami nerkowymi, na które składają się tkanka łączna właściwa oraz komórki mięśni gładkich, które biorą udział w wypychaniu moczu z brodawek nerkowych do kielichów nerkowych.
Piramidy nerkowe składają się z podstawy zwróconej w kierunku torebki nerki oraz promieni zbiegających się w kierunku wierzchołka, zwanego brodawką nerkową, uchodzącą do kielicha. Kielichy nerkowe łączą się w większe struktury zbierające mocz, zwane kielichami większymi, a te natomiast w miedniczkę nerkową – całość tworzy układ kielichowo-miedniczkowy.
Unaczynienie nerki składa się z naczyń dużego kalibru – tętnicy nerkowej, która rozdziela się na naczynia o mniejszym kalibru, zwane tętnicami międzypłatowymi. Te natomiast dzielą się na mniejsze tętnice łukowate, które w badaniu USG w wersji dopplera mocy możemy obserwować wokół piramid nerkowych. Tętnice łukowate dzielą się na międzypłacikowe i końcowe. Końcowe naczynia dają początek tętniczkom doprowadzającym do kłębuszków nerkowych.
Na zewnątrz od piramid nerkowych znajduje się warstwa miąższowa, którą w badaniu USG porównujemy do echogeniczności miąższu wątroby, w warunkach prawidłowych obie struktury powinny mieć podobną echogeniczność. Niedrożność dróg moczowych możemy podzielić w zależności od lokalizacji przeszkody w odpływie moczu. Niedrożność wewnątrznerkowa spowodowana jest m.in. nefropatią moczanową, zmianami pozapalnymi i kamicą.
Gruźlica nerek powoduje zmiany bliznowate, które zniekształcają kielichy nerkowe – to powoduje wtórne uszkodzenie warstwy miąższowej nerki i zmiany w budowie kielichów nerkowych. Na poziomie przejścia miedniczkowo-moczowodowego może występować wrodzone zwężenie (stenoza wrodzona). Złogi o charakterze kamieni nerkowych mogą powodować obstrukcję moczowodu, co spowoduje jego niedrożność i poszerzenie światła zarówno moczowodu, jak i miedniczki nerkowej.
Podpęcherzowe zwężenie może być spowodowane przez ucisk z zewnątrz przez przerost gruczołu krokowego lub zwężenie cewki moczowej (np. o etiologii pozapalnej). Przeszkoda w odpływie moczu będzie powodować szereg zmian w zakresie USG nerek.
Nerki mogą zmienić (choć nie zawsze) swoją objętość poprzez zwiększenie UKM wtórnie do przeszkody w odpływie moczu, ale również objętość nerek może pozostać bez zmian, ponieważ ścieńczeniu ulegnie warstwa miąższowa, co będzie obserwowalne przez nas w USG. W przebiegu niedrożności dróg moczowych obserwować możemy zaburzenia krążenia przepływu w badaniu dopplera pulsacyjnego (PW)[1]. Indeks oporowy (RI) większy o 0,1 w porównaniu do drugiej strony może sugerować wczesną fazę niedrożności w odpływie moczu.
Do oceny nasilenia zastoju moczu będziemy potrzebować definicji kąta sklepienia. Kąt sklepienia definiujemy kąt pomiędzy ścianą kielicha nerkowego a brodawką nerkową.
I faza zastoju moczu będzie przedstawiać się w następujący sposób – miedniczka nerkowa będzie miała więcej niż 5 mm szerokości, szyje kielichów mniejszych będą otwarte, kąt sklepienia będzie mniejszy niż 60 st. Warstwa miąższowa będzie niezmieniona pod kątem szerokości w pomiarze planimetrycznym.
II stopień zastoju moczu również będzie charakteryzował się niezmienioną szerokością warstwy miąższowej. Kąt sklepienia wyniesie więcej niż 90 st, Szyje kielichów będą poszerzone dość wyraźnie.
III i IV stopień zastoju moczu charakteryzują się zmniejszeniem szerokości warstwy miąższowej,
w stopniu III UKM będzie wypełniał niemal w całości zatokę nerkową, a kąt sklepienia wyniesie więcej niż 90 st,
W IV stopniu zastoju czyli wodonerczem zmiany są nieodwracalne i obejmują znacznie zmniejszoną warstwę miąższową pod kątem szerokości w pomiarze planimetrycznym poszerzony kąt sklepienia powyżej 120 st oraz całkowite wypełnienie pola.
[1]Doppler fali pulsacyjnej (PW) to zjawisko fizyczne, które polega na zmianie częstotliwości fali odbieranej przez obserwatora, gdy źródło fali porusza się względem niego. Im większy jest ruch źródła i obserwatora, tym większa jest różnica częstotliwości fali. Przykładem zjawiska Dopplera jest sygnał jadącej karetki, który słyszymy jako dźwięk o różnej wysokości w zależności od prędkości karetki. Indeks oporowy (ang. resistance index) to parametr diagnostyczny, który określa opór naczynia krwionośnego na przepływ krwi. Indeks oporowy (RI) można wyznaczyć za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej, która polega na pomiarze czasu i amplitudy fali dopplerowskiej emitowanej przez naczynie. Im większy jest indeks oporowy, tym większy jest opór naczynia i tym wolniej płynie przez niego krew.
Zdjęcie powyżej ukazuje pomiar neki w osi długiej oraz pomiar miedniczki nerkowej. Obserwujemy znaczne poszerzenie miedniczki nerkowej oraz kielichów – wypełniające całe pole centralne nerki. Kora nerki – część miąższowa jest wyraźnie mniejsza w stosunku do wartości prawidłowych- obraz przemawia zatem za wodonerczem. Poniżej etapy zastoju moczu:
NOTATKA podsumowująca:
- Nerka składa się z warstwy miąższowej i pola centralnego, które obejmuje układ kielichowo-miedniczkowy, tkankę tłuszczową, zrąb tkanki łącznej, naczynia krwionośne i unerwienie.
- Kora nerki zawiera około 1 milion nefronów.
- W rdzeniu nerki znajdują się piramidy nerkowe, które składają się z tkanki łącznej i komórek mięśni gładkich.
- Piramidy nerkowe mają podstawę skierowaną do torebki nerki i promienie skierowane do wierzchołka, zwanego brodawką nerkową.
- Kielichy nerkowe łączą się w większe struktury zbierające mocz, tworząc układ kielichowo-miedniczkowy.
- Unaczynienie nerki składa się z tętnicy nerkowej, która rozdziela się na tętnice międzypłatowe, tętnice łukowate, tętnice międzypłacikowe i końcowe.
- Warstwa miąższowa nerki, znajdująca się na zewnątrz od piramid nerkowych, jest porównywana do echogeniczności miąższu wątroby w badaniu USG.
- Niedrożność dróg moczowych może być spowodowana różnymi czynnikami, w tym nefropatią moczanową, zmianami pozapalnymi i kamicą.
- Gruźlica nerek powoduje zmiany bliznowate, które zniekształcają kielichy nerkowe.
- Złogi o charakterze kamieni nerkowych mogą powodować obstrukcję moczowodu.
- Podpęcherzowe zwężenie może być spowodowane przez ucisk z zewnątrz przez przerost gruczołu krokowego lub zwężenie cewki moczowej.