USG tarczycy – Radosław Korczyk

Diagnostyka USG tarczycy

Na czym polega badanie?

Badanie sonograficzne tarczycy (USG) polega na obrazowaniu struktur tarczycy – płata prawego i lewego oraz cieśni – za pomocą promieni ultradźwiękowych. Badanie to umożliwia dokładną ocenę morfologiczną gruczołu tarczowego oraz sąsiadujących z nim mięśni szkieletowych szyi i węzłów chłonnych. USG pozwala na szybkie oszacowanie objętości i echogeniczności gruczołu, detekcję zmian ogniskowych oraz ich monitorowanie w trakcie leczenia. Jedną z najważniejszych zalet badania ultrasonograficznego jest możliwość uwidocznienia igły biopsyjnej.

W ostatnich dziesięcioleciach nastąpiła istotna zmiana w obrazowaniu struktur tarczycy. Dotychczasowe metody badania tarczycy, takie jak badanie palpacyjne (dotykiem) oraz scyntygrafia (badanie radioizotopowe), zostały zastąpione przez szybko rozwijającą się ultrasonografię. USG tarczycy stało się najbardziej dostępną, szybką, tanią oraz komfortową metodą służącą do oceny morfologii gruczołu tarczowego.

Do dodatkowych możliwości sonografii należą:

Color Doppler i Power Doppler – obrazowanie unaczynienia gruczołu,
Badanie dopplera mocy (DM) – oceniające unaczynienie tarczycy oraz unaczynienie zmian ogniskowych,
Sonoelastografia – metodologia służąca obrazowaniu sztywności tkanek, co pozwala na różnicowanie zmian złośliwych od łagodnych.

Do wskazań USG tarczycy należą wykrywanie schorzeń tarczycy, takich jak:

Wole proste,
Zmiany ogniskowe lite, lito-torbielowate oraz torbiele,
Choroba Gravesa-Basedowa,
Zapalenia tarczycy: ostre, podostre, ziarniniakowe, ciche, przewlekłe autoimmunologiczne, zapalenie Riedla,
Zapalenie tarczycy indukowane jodem promieniotwórczym,
Zapalenie tarczycy po radioterapii,
Zapalenie tarczycy indukowane lekami.

Badanie ultrasonograficzne tarczycy jest nieocenionym narzędziem w diagnostyce i monitorowaniu chorób tarczycy, zapewniając precyzyjne i nieinwazyjne obrazowanie tego kluczowego gruczołu.

Przygotowanie do badania

Aby poprawnie wykonać technicznie badanie, pacjent nie musi być na czczo. W czasie badania pacjent powinien zdjąć biżuterię oraz odzież zasłaniającą szyję.

Technika badania

Ultrasonografia tarczycy jest wykonywana za pomocą aparatu z głowicą liniową o minimalnej częstotliwości 7,5 MHz. Podczas badania pacjent leży na wznak, z głową odchyloną ku tyłowi, co umożliwia lepszy dostęp do tarczycy i dokładniejsze obrazowanie.

Zdjęcie po stronie lewej. Obraz prawidłowej tarczyczy w USG przy zastosowaniu głowicy liniowej o częstotliwości 7,5-15 MHz. Na zdjęciu widoczne są prawidłowe płaty prawy i lewy tarczycy, łącząca je cieśń (ishmus) oraz hipoechogeniczne mięśnie szkieletowe szyi wokół. Pośrodku widoczna jest tchawica która daje rewerberacje od powietrza w jej świetle.

Wynik badania ultrasonograficznego tarczycy powinien zawierać szczegółowy opis budowy i lokalizacji gruczołu tarczowego. Obejmuje to ocenę położenia tarczycy w stosunku do innych struktur szyi oraz jej ogólny wygląd. Ważnym elementem jest również pomiar wielkości tarczycy w trzech wymiarach: długości, szerokości i głębokości (wymiar przednio-tylny) każdego z płatów tarczycy, co pozwala na ocenę, czy gruczoł jest w normie, czy też występują jakieś nieprawidłowości.

Oceniamy echogeniczność tarczycy – normoechogeniczna tarczyca charakteryzuje się znacznie większą echogenicznością niż sąsiadujące z nią mięśnie mostkowo-tarczowe i nie wykazuje zmian ogniskowych. Unaczynienie oceniamy po włączeniu funkcji Dopplera kolorowego, wówczas na ekranie w rzucie płatów tarczycy powinny kontrastować się naczynia krwionośne. Duże naczynia szyjne sąsiadują z tarczycą bocznie; są to tętnice i żyły szyjne wspólne, które kilka centymetrów wyżej rozdzielają się na tętnice szyjne wewnętrzne i zewnętrzne. Naczynia tarczowe dolne są odgałęzieniami pnia tarczowo-szyjnego, natomiast naczynia tarczowe górne pochodzą z naczyń szyjnych.

K – kręgosłup
MDS – m. długi szyi
MG – m. mostkowo-gnykowy
MOS – m. mostkowo-
obojczykowo-sutkowy
MT – m. mostkowo-tarczowyP – przełyk
S – skóra
T – tarczyca
TCH – tchawica
TS – t. szyjna
ŻS – ż. Szyjna

Przykładowa zmiana ogniskowa wykryta w czasie badania USG tarczycy

Podczas badania ultrasonograficznego tarczycy można wykryć różne patologie, takie jak zmiany ogniskowe. Przykładem może być zmiana lito-torbielowata, która wymaga dalszej diagnostyki i monitorowania.

Wybrane patologie obrazowane w zakresie badania USG

Badanie ultrasonograficzne tarczycy pozwala na wykrycie i ocenę różnych patologii, takich jak:

Wole proste,
Zmiany ogniskowe lite, lito-torbielowate oraz torbiele,
Choroba Gravesa-Basedowa,
Zapalenia tarczycy: ostre, podostre, ziarniniakowe, ciche, przewlekłe autoimmunologiczne, zapalenie Riedla,
Zapalenie tarczycy indukowane jodem promieniotwórczym,
Zapalenie tarczycy po radioterapii,
Zapalenie tarczycy indukowane lekami.

Kliniczne Zastosowanie Ultrasonografii Tarczycy

Obliczanie Objętości Tarczycy

Ultrasonografia (USG) tarczycy jest nieocenionym narzędziem w diagnostyce i leczeniu chorób tarczycy. Dzięki swojej nieinwazyjności i wysokiej rozdzielczości, USG pozwala na dokładne określenie objętości tarczycy, co jest kluczowe w diagnozowaniu schorzeń takich jak wole czy inne nieprawidłowości wielkościowe.

Monitorowanie Leczenia

Monitorowanie leczenia za pomocą USG umożliwia lekarzom obserwację zmian w tarczycy w czasie, co pozwala na ocenę skuteczności terapii.

Ocena Kikutów po Operacji Tarczycy

Po operacjach tarczycy, USG jest również wykorzystywane do oceny kikutów, aby upewnić się, że nie pozostały żadne resztki tkanki, które mogłyby prowadzić do nawrotu choroby.

Badania Przesiewowe

Badania przesiewowe z użyciem USG mogą wykrywać wczesne objawy chorób tarczycy, co umożliwia szybką interwencję.

Obliczanie Terapeutycznej Dawki Jodu Promieniotwórczego

W przypadkach wymagających terapii jodem promieniotwórczym, precyzyjne obliczenie dawki terapeutycznej jest kluczowe dla skutecznego leczenia bez uszkadzania zdrowych tkanek.

Wykrycie Wola Płodu

USG tarczycy jest również nieocenione w wykrywaniu wola płodu, co pozwala na wczesne postawienie diagnozy i zaplanowanie leczenia jeszcze przed narodzinami.

Ustalenie Przyczyny Wrodzonej Nadczynności Tarczycy (NT)

USG pomaga w ustaleniu przyczyn wrodzonej nadczynności tarczycy (NT) poprzez dostarczanie szczegółowych obrazów, które mogą wskazywać na problemy rozwojowe.

Ocena Okolicznych Węzłów Chłonnych

Ocena węzłów chłonnych wokół tarczycy za pomocą USG jest istotna w identyfikacji potencjalnych przerzutów lub stanów zapalnych.

Ocena Przytarczyc

Podobnie, ocena przytarczyc może wykrywać nieprawidłowości, które przyczyniają się do zaburzeń równowagi wapniowej w organizmie.

Podsumowując, kliniczne zastosowanie USG tarczycy jest niezbędne na wielu etapach – od początkowej diagnozy, przez monitorowanie leczenia, aż po kompleksową opiekę nad pacjentami z chorobami tarczycy.

Ograniczenia USG tarczycy

Ultrasonografia tarczycy, mimo swojej wysokiej wartości diagnostycznej, posiada pewne ograniczenia. Jednym z nich jest trudność w ocenie wola śródpiersiowego i głęboko zamostkowego. Te struktury mogą być trudne do zobrazowania ze względu na ich położenie, co ogranicza dokładność badania.

Kolejnym ograniczeniem są masywne zwapnienia, które mogą utrudniać ocenę tarczycy. Zwapnienia te mogą powodować artefakty w obrazie ultrasonograficznym, co może prowadzić do błędnej interpretacji wyników.

USG tarczycy nie różnicuje zmian nowotworowych od zmian łagodnych. Chociaż ultrasonografia może wykryć obecność zmian ogniskowych, nie jest w stanie jednoznacznie określić, czy są one złośliwe, czy łagodne. W takich przypadkach konieczne są dalsze badania, takie jak biopsja.

Badanie ultrasonograficzne tarczycy jest badaniem morfologicznym, co oznacza, że ocenia strukturę gruczołu, ale nie jego funkcję. Aby ocenić funkcję tarczycy, konieczne są inne badania, takie jak testy hormonalne.

Jakość badania ultrasonograficznego tarczycy w dużej mierze zależy od jakości sprzętu oraz doświadczenia osoby wykonującej badanie. Nowoczesny sprzęt ultrasonograficzny oraz wykwalifikowany personel medyczny są kluczowe dla uzyskania dokładnych i wiarygodnych wyników.

USG TARCZYCY – zmiany patologiczne

Zmiany ogniskowe

Zmiany ogniskowe, z definicji, są zmianami opisywanymi w USG, które miejscowo zaburzają jednorodną strukturę tarczycy. W warunkach fizjologicznych echogeniczność tarczycy jest jednorodna i odzwierciedla jej budowę pęcherzykową. W sposób bardzo ogólny zmiany ogniskowe możemy podzielić na łagodne i takie, które są podejrzane o proces rozrostowy.

Czasem spotykamy w opisach badań USG określenie “guzek”, którego używa się zamiennie w stosunku do terminu “zmiana ogniskowa”. Jest to jednak mało precyzyjne, ze względu na fakt, że pojęcie “guzek” określa zmianę wyczuwalną w rzucie tarczycy w czasie wykonywania badania palpacyjnego. Oba pojęcia nie są więc tożsame.

Dlatego podczas wykonywania badania, przy konstruowaniu opisu, bezpieczniej jest używać pojęcia “zmiana ogniskowa”.

Zmiany ogniskowe spotykamy nader często w czasie badania i są one w zdecydowanej większości łagodne, wymagające jedynie obserwacji w kontrolnym badaniu USG w ustalonym przez diagnostę terminie. Do najczęściej spotykanych zmian łagodnych należą torbiele. W obrazie USG wyglądają one jak zmiany bezechowe – rzutujące się w miąższu tarczycy, najczęściej o wyglądzie okrągłym lub owalnym. Wiązka sonograficzna, podlegająca zjawiskom załamania, odbicia i rozproszenia, powoduje występowanie dość charakterystycznych objawów przy obrazowaniu torbieli.

Przykład torbieli prawego płata tarczycy. Zmiana ta jest zlokalizowana w części środkowej płata, jest echo-ujemna oraz ma równe obrysy. W badaniu dopplera nie wykazano unaczynienia.

Torbiele, jako zmiany ogniskowe wypełnione płynem, powodują powstanie dwóch ośrodków o odmiennych właściwościach pochłaniania fali ultradźwiękowej o wyraźnej granicy, zbudowanej przez ścianę torbieli. Wiązka ultradźwięków o wysokiej częstotliwości, np. 14-15 MHz, docierając do granicy ośrodków, ulega wzmocnieniu lub rozproszeniu w zależności od miejsca obrazowania. Za tylną ścianą torbieli zgodne w fazie promienie akustyczne ulegają wzmocnieniu, dając obraz jaśniejszy od otoczenia, z kolei na brzegach zmiany płynowej dokonuje się proces rozproszenia, powodując miejscowe ściemnienie obrazu.

Epidemiologia guzków/ zmian ogniskowych tarczycy.

Występowanie guzków tarczycy w ogólnej populacji waha się od 20% do 50%. Oznacza to, że nawet co druga osoba może mieć zmiany w obrębie tarczycy, choć nie zawsze są one groźne. Ważnym aspektem diagnostyki jest odróżnienie zmian łagodnych od złośliwych, ponieważ około 5% guzków tarczycy to guzki złośliwe.

Podstawowym zadaniem lekarza jest więc dokładne zróżnicowanie tych zmian. Guzki łagodne mogą być leczone zachowawczo, co oznacza regularne monitorowanie i ewentualne leczenie farmakologiczne. Natomiast guzki złośliwe wymagają bardziej agresywnego podejścia, najczęściej leczenia chirurgicznego, aby zapobiec dalszemu rozwojowi choroby.

Najlepszym przedoperacyjnym narzędziem diagnostycznym, które pozwala na różnicowanie zmian łagodnych od złośliwych, jest celowana biopsja cienkoigłowa. Jest to procedura, podczas której za pomocą cienkiej igły pobiera się próbkę tkanki z guzka, a następnie analizuje ją pod mikroskopem. Dzięki temu można dokładnie określić charakter zmiany i zaplanować odpowiednie leczenie.

Regularne badania i wczesna diagnostyka są kluczowe w zarządzaniu zdrowiem tarczycy, zwłaszcza w przypadku wykrycia guzków. Dzięki nowoczesnym metodom diagnostycznym, takim jak biopsja cienkoigłowa, możliwe jest skuteczne różnicowanie i leczenie tych zmian, co znacząco poprawia rokowania pacjentów.

Podział zmian ogniskowych

Poza opisaymi zmianami płynowymi poszczególne zmiany ogniskowe mogą zawierać komponentę tkankową -litą. W zależności od proporcji możemy więc w gruby sposób podzielić zmiany ogniskowe na:

1. Lite – w całości zbudowane z tkanki, w badaniu USG wyróżnić można wyraźną granicę pomiędzy homogennym miąższem tarczycy i litą zmianą ogniskową

2. Lito-płynowe – zmiany mieszane zawierające w przeważającej części komponentę litą (w 60%), w 40% płyn.

3. Płynowo-lite – mieszane zmiany ogniskowe z przewagą zawartości płynowej

4. Płynowe zmiany ogniskowe – opisywane wyżej torbiele proste lub inne zmiany płynowe.

Ocena wskazań do BACC (biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej) po wykonaniu USG.

Guzki tarczycy – cechy złośliwości

W badaniu histopatologicznym zmiany lite mają w różnym stopniu zmienioną architekturę tkankową w porównaniu do homogenicznego, prawidłowego miąższu tarczycy. Ogniska lite o wzmożonej komórkowości mogą proliferować, dając obraz raka tarczycy. Przykładowo, rak brodawkowaty w badaniu USG jest litym ogniskiem o wyraźnie obniżonej echogeniczności z obecnymi mikrozwapnieniami.

Głęboko hipoechogeniczna zmiana lita płata lewego tarczycy położona podtorbkowo. Posiada wskazania do poszerzenia diagnostyki o BACC.

W badaniu elastografii jest ogniskiem o wzmożonej sztywności, ma nieregularny kształt oraz nierówne obrysy. Podczas wykonywania pomiarów planimetrycznych zauważamy, że wymiar przednio-tylny jest zdecydowanie większy od pomiaru poprzecznego ognisko głębsze niż szersze). Wstawiając bramkę obrazowania dopplerowskiego w opcji color Doppler, uwidaczniamy unaczynienie typu centralnego.

Przykład litej zmiany ogniskowej w lewym płacie tarczycy. Do cech wskazujących na podwyższone ryzyko złośliwości zmiany należą mikrozwapnienia.

Podsumowując, cechy złośliwości zmiany ogniskowej w badaniu USG możemy określić w następujący sposób:

Głęboka hipoechogeniczność zmiany.
Liczne mikrozwapnienia (mikrokalcyfikacje).
Nieostre obrysy zmiany.
Zmiana głębsza niż szersza (wymiar przednio-tylny przeważa wymiar poprzeczny) w badaniu geometrii zmiany.
Centralny typ unaczynienia w badaniu color Doppler (waskularyzacja centralna)

Zapalenia tarczycy

Zapalenie gruczołu tarczowego polega na nacieczeniu przez komórki zapalne miąższu tarczycy w odpowiedzi na określony antygen. Antygenem nazywamy substancję, najczęściej o budowie białka (poliaminokwasu), która indukuje aktywację komórek zapalnych (limfocytów, komórek żernych, granulocytów obojętnochłonnych). Antygenem może być zarówno białko pochodzenia zewnętrznego (składnik otoczki wirusa lub element ściany bakteryjnej), jak i białko stanowiące strukturę komórkową gospodarza (autoantygen).

W przebiegu choroby Gravesa-Basedowa dochodzi do wywołania odpowiedzi zapalnej o charakterze autoimmunizacyjnym, w której główną rolę odgrywa autoantygen, a jest nim receptor dla hormonu TSH (tyreotropina). TSH jest hormonem wytwarzanym przez przedni płat przysadki mózgowej (łac. adenohypophysis), pobudzonym do wydzielania przez TRH pochodzenia podwzgórzowego. TRH reguluje wytwarzanie TSH przez adenohypophysis, a TSH pobudza komórki pęcherzykowe tarczycy do swojej czynności hormonalnej – produkcji wolnych hormonów tarczycowych – fT3 i fT4. Hormonalnie czynną substancją, która pobudza receptory w tkankach docelowych obwodowych (tj. tkanka mięśniowa, tłuszczowa, osteocyty, komórki mięśnia sercowego, etc.), jest fT3, czyli trójjodotyronina. Komórki pęcherzykowe tarczycy wydzielają w stosunku 10:1 T4, tetrajodotyroninę, która jest metabolizowana w tkankach obwodowych do fT3 przez enzym o nazwie dejodynaza (dejodynaza znajduje się w komórkach śródmiąższowych nerek i hepatocytach).

Komórki pęcherzykowe tarczycy w swojej błonie komórkowej zawierają receptor dla TSH – TSHR, który jest nadmiernie pobudzany w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa. Proces zapalny autoimmunologiczny polega na wytworzeniu swoistej odpowiedzi zapalnej, w czasie której limfocyty B (a w zasadzie plazmocyty) produkują przeciwciała anty-TSHR. Wytworzenie kompleksu antygen-przeciwciało w komórkach tarczycowych aktywuje szlak sygnałowy, co prowadzi do dalszych zmian w gruczole.

Objawy nadczynności tarczycy.

Nadczynność tarczycy objawia się szeregiem charakterystycznych symptomów, które mogą znacząco wpływać na jakość życia pacjenta. Jednym z głównych objawów jest tachykardia, czyli przyspieszona akcja serca. Może to prowadzić do polimorficznych zaburzeń rytmu serca, takich jak migotanie przedsionków, częstoskurcz (tachyarytmie) oraz liczne ektopowe pobudzenia dodatkowe pochodzenia nadkomorowego i komorowego.

Zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokalemia, również mogą występować w przebiegu nadczynności tarczycy. W przypadku choroby Gravesa-Basedowa charakterystycznym objawem jest oftalmopatia, która obejmuje zmiany w obrębie oczu, takie jak wytrzeszcz oczu.

Pacjenci często doświadczają pobudzenia psychoruchowego, co objawia się brakiem skupienia, nadmiernym pobudzeniem, a nawet psychozami, napadami lęku i bezsennością. Nadczynność tarczycy może również prowadzić do ubytku masy kostnej, co zwiększa ryzyko osteoporozy.

Pomimo wzmożonej podaży kalorii, pacjenci często obserwują spadek masy ciała. Osłabienie siły mięśniowej oraz wzmożenie odruchów ścięgnistych to kolejne objawy, które mogą utrudniać codzienne funkcjonowanie. U kobiet nadczynność tarczycy może powodować zaburzenia miesiączkowania, a u obu płci zaburzenia libido.

Podsumowując, nadczynność tarczycy to stan, który może manifestować się wieloma różnorodnymi objawami, wpływającymi na różne układy i narządy w organizmie. Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie są kluczowe dla poprawy jakości życia pacjentów.

Diagnostyka nadczynności tarczycy

Diagnostyka nadczynności tarczycy rozpoczyna się od zebrania szczegółowego wywiadu medycznego. Lekarz pyta pacjenta o typowe objawy nadczynności, takie jak początek dolegliwości, stopień nasilenia objawów oraz wywiad rodzinny. W badaniu fizykalnym zwraca się uwagę na spadek masy ciała, ubytki tkanki tłuszczowej, ubytki owłosienia, zaburzenia widzenia, oftalmopatię oraz rzadko występujący obrzęk przedgoleniowy.

W diagnostyce dodatkowej kluczową rolę odgrywa ultrasonografia tarczycy, wykonywana za pomocą głowicy liniowej. Badanie to pozwala na ocenę struktury tarczycy i wykrycie ewentualnych nieprawidłowości. W badaniach laboratoryjnych ocenia się morfologię krwi obwodowej oraz poziomy hormonów tarczycy: TSH, FT3 i FT4. Diagnostyka serologiczna obejmuje oznaczenie przeciwciał anty-TSHR, anty-TPO oraz anty-Tg (przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie).

Podczas badania ultrasonograficznego zwraca się uwagę na kilka istotnych cech. Obecność licznych obszarów o rozlanej lokalizacji i obniżonej echogeniczności w stosunku do otaczającej prawidłowej tkanki tarczycy może wskazywać na zmiany patologiczne. Dodatkowo, obecność licznych hiperechogenicznych pasm tkanki łącznej pomiędzy obszarami o niskiej echogeniczności oraz zaburzenia w waskularyzacji tkanki w badaniu Doppler są istotnymi wskaźnikami diagnostycznymi. Ważne jest również wykrycie zmian ogniskowych, zarówno litych, jak i lito-płynowych.

Zdjęcie po lewej. Obniżenie echogeniczności miąższu tarczycy w zapaleniu autoimmunologicznym – choroba Gravesa-Basedowa.

Nacieki zapalne, będące istotą choroby Gravesa-Basedowa, składają się głównie z aktywowanych limfocytów B i Th, które znajdują się w tkance miąższowej tarczycy. Zagęszczenie komórkowości tkanki w danym fragmencie powoduje większe pochłanianie i rozproszenie promieni ultradźwiękowych, co sprawia, że obrazowana tkanka staje się hipoechogeniczna w porównaniu do zdrowej tkanki tarczycowej. Poniżej obrazy przedstawiają badanie kolorowego dopplera oraz doppler mocy w chorobie Gravesa.

Podsumowując, diagnostyka nadczynności tarczycy opiera się na szczegółowym wywiadzie medycznym, badaniu fizykalnym oraz szeregu badań dodatkowych, w tym ultrasonografii i badań laboratoryjnych. Dzięki temu możliwe jest dokładne rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania choroby, co pozwala na wdrożenie odpowiedniego leczenia.