Badanie B-mode oraz CEUS.
Rak hepatocelularny (HCC) to najczęstszy nowotwór wątroby, stanowiący 90% guzów wątroby. Jest to jedna z głównych przyczyn śmiertelności na świecie. Niestety, wielu pacjentów jest diagnozowanych w zaawansowanych stadiach choroby, co podkreśla znaczenie wczesnego wykrywania i monitorowania.
W tym kontekście chciałbym przedstawić przypadek kliniczny pacjenta z HCC, który został wykryty dzięki ultrasonografii. Pacjent ten należał do grupy wysokiego ryzyka, zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Stowarzyszenia na rzecz Badań nad Chorobami Wątroby (AASLD). Miał długotrwałą infekcję wirusową zapalenia wątroby typu B i C, co jest globalnym czynnikiem ryzyka HCC.
Podczas rutynowego badania ultrasonograficznego, które jest standardowym narzędziem do wykrywania HCC, zauważono niepokojące cechy w wątrobie pacjenta. Wykryto charakterystyczne cechy HCC, które można zdiagnozować na podstawie samych cech obrazowych, bez konieczności potwierdzenia próbką tkanki.
Ten przypadek podkreśla znaczenie ultrasonografii w wczesnym wykrywaniu HCC, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Jednakże, jak pokazuje ten przypadek, wykrywanie HCC na wczesnym etapie jest nadal wyzwaniem, a ultrasonografia ma swoje ograniczenia. Dlatego też, ciągłe badania i rozwój nowych metod wykrywania są niezbędne do poprawy wyników dla pacjentów z HCC.
Zmiany ogniskowe wątroby można podzielić na łagodne i złośliwe. Na podłożu marskości wątroby o przyczynie toksycznej lub wirusowej (WZW C) może rozwinąć się pierwotny rak wątrobowokomórkowy, czyli HCC. W badaniu USG w prezentacji B-mode staramy się określić echogeniczność oraz teksturę wątroby. Głowicę konwesową o częstotliwości 3,5-5,5 MHz przykładamy pod prawy łuk żebrowy, aby uwidocznić prawy płat w poszukiwaniu ewentualnych zmian ogniskowych. Ruchami pochylania oraz skręcania staramy się przeskanować jak największy obszar miąższu wątroby. Marskość wątroby przebiega ze zmianami o charakterze guzkowym, które potencjalnie mogą zaburzać linearność przebiegu torebki wątroby oraz żył śródwątrobowych, co można zaobserwować podczas rutynowego badania B-mode. Ocenę żył wątrobowych można przeprowadzić z poziomu położenia głowicy pod łukiem żebrowym i pochylonej w kierunku do barku prawego osoby badanej. Można przy okazji prześledzić płat prawy pod kątem zmian ogniskowych. Rak wątrobowokomórkowy przybiera postać zmian ogniskowych o małej, tj. poniżej 1 cm średnicy ogniska po większe, ponad 2 cm guzy. W prezentacji B-mode nie jesteśmy w stanie ocenić charakteru zmiany i zróżnicować jej pod kątem zmiany złośliwej czy łagodnej, takiej jak naczyniak, który jest hiperechogeniczny i nie prezentuje przepływu w badaniu dopplera znakowanego kolorem. HCC pod kątem echogeniczności ma różny charakter – od zmiany hipoechogenicznej, izoechogenicznej w stosunku do otaczającej tkanki wątroby oraz podobnie jak naczyniaki może być hiperechogeniczny. Nastręcza to zatem trudności diagnostyczne.
W przeszłości rozstrzygająca mogłaby być biopsja wątroby, ale jest to zabieg obarczony 3% ryzykiem powikłań, oraz wiąże się z potencjalnym jatrogennym ryzykiem rozsiewu nowotworu. Nic więc dziwnego, że rozwinięto metody radiologiczne różnicowania takich zmian ogniskowych. Okazało się, że podanie środka kontrastowego w USG ma potencjał różnicujący w HCC, środek kontrastowy jest rozprowadzany po tkance nowotworowej guza w sposób specyficzny i chaotyczny, m.in. z powodu neoangiogenezy. Jest to szczególnie zaznaczone w dużych, ponad 2 cm guzach. Dodatkowo około-ogniskowe komórki wątroby mają możliwość wychwytu znacznika w kolejnej fazie, przez co guz staje się hipoechogeniczny. To stało się podstawą do różnicowania zmian w kierunku HCC. Jeżeli taka zmiana jest mniejsza niż 2 cm, to dwa osobne badania o różnych specyfikach i podstawach fizycznych z podaniem środka kontrastowego mają możliwość różnicowania tych zmian. Jeżeli mała zmiana do 2 cm kontrastuje się w TK lub MRI lub CEUS w dwóch niezależnych badaniach, to potwierdza rozpoznanie HCC i BAC jest niepotrzebna. Jeżeli wypłukiwanie kontrastu jest trudne do interpretacji, to wtedy możemy rozważyć badanie inwazyjne, jakim jest biopsja pod kontrolą USG.
W początkowej fazie, trwającej do 30 sek dochodzi do wypełnienia łożyska tętniczego zmiany ogniskowej. Wówczas tkanka nowotworowa złośliwa silnie wypełnia swoje patologiczne naczynia krwonoścne, powstające podaczas patologicznej angiogenezy. Obraz HCC w CEUS- rak wątrobowo- komórkowy, w początkowej fazie podania znacznika dochodzi do uwidocznienia patologicznego unaczynienia guza.
Zmiana metastatyczna histologicznie ma wewnętrzny obszar niedokrwienia i jest hipoechogeniczna, szczególnie w fazie wypłukiwania kontrastu, na obwodzie w badaniu HIST-PAT obserwujemy bogatą sieć naczyń i neoangiogeneze. W fazie tętniczej kontrastuje się obwodowa część ogniska, a w fazie wypłukiwania kontrastu centralny obszar niedokrwienia staje się hipoechogeniczny.
Podsumowanie
- Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest najczęstszym nowotworem wątroby i może rozwijać się na podłożu marskości wątroby o przyczynie toksycznej lub wirusowej (WZW C).
- Badanie USG jest standardowym narzędziem do wykrywania HCC, umożliwiającym ocenę echogeniczności i tekstury wątroby oraz identyfikację zmian ogniskowych.
- Podanie środka kontrastowego w USG ma potencjał różnicujący w HCC, umożliwiając identyfikację charakterystycznych cech nowotworu.
- Biopsja wątroby, choć może być rozstrzygająca, jest zabiegiem obarczonym ryzykiem powikłań i potencjalnym ryzykiem jatrogennym rozsiewu nowotworu, dlatego rozwinięto metody radiologiczne różnicowania zmian ogniskowych.
- Jeżeli mała zmiana do 2 cm kontrastuje się w TK lub MRI lub CEUS w dwóch niezależnych badaniach, to potwierdza rozpoznanie HCC i biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) jest niepotrzebna. Jeżeli jednak wypłukiwanie kontrastu jest trudne do interpretacji, można rozważyć badanie inwazyjne, jakim jest biopsja.