Pacjent, 80-letni mężczyzna, został przyjęty do szpitala z powodu nagłego pogorszenia stanu zdrowia związanego z przewlekłą chorobą wieńcową. Pacjent miał wywiad poprzedniego zawalu ściany dolnej i przedniej w 2017 roku, leczonego przez koronarografię i implantację stentów do zwężonych naczyń wieńcowych. Pacjent cierpiał również na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę typu 2. Pacjent przyjmował metforminę o przedłużonym uwalnianiu w dawce 750 mg 2×1 rano i wieczorem, insulinę długodziałającą N o godz. 22.00, metoprolol o przedłużonym uwalnianiu w dawce 2x 47,5 mg i ramipryl w dawce 5 mg na dobę. Od kilku dni pacjent czuł się gorzej, skarżył się na duszności spoczynkowe i skok ciśnienia tętniczego do 200/100 mmHg. Pacjent został pilnie przetransportowany do izby przyjęć szpitala po interwencji zespołu ratownictwa medycznego.
W badaniu point of care USG wykonano szereg projekcji, w których zwracała uwagę nasilona zmiana w obrębie płuc. W badaniu USG widoczne były liczne zmiany o charakterze linii B oraz nieznaczna ilość wolnego płynu w obrębie kątów przeponowo-żebrowych na zdjęciu RTG klatki piersiowej. Badanie głowicą sektorową ujawniło natomiast znaczne upośledzenie funkcji skurczowej komory lewej poniżej 35%, żyła główna dolna była poszerzona w pomiarze planimetrycznym oraz była mało podatna w czasie zmiany fazy oddechowej. Obraz kliniczny przemawiał zatem za przewodnieniem z cechami ostrego obrzęku płuc. Pilnie zastosowano 200 mg furosemidu w postaci dożylnej, morfinę iv w dawkowaniu 4 mg oraz tlenoterapię bierną w masce tlenowej z rezerwuarem. Wlew NTG iv spowodował normalizację ciśnienia tętniczego. W dodatkowych badaniach uzyskano nieznacznie podwyższoną troponinę I 50 pg/ml, znacznie podwyższone stężenie peptydu natriuretycznego 5000 pg/ml. Pacjenta pilnie umieszczono na sali monitorowanej intensywnego nadzoru. Po włączeniu leczenia stan uległ szybkiej poprawie. W dalszym toku kontrolowano niezbędne parametry biochemiczne. Decydujące natomiast było szybkie rozpoznanie z pośrednictwem USG konweks, które ujawniło zastój w krążeniu płucny.
Dyskusja
USG płuc z oceną katów przeponowo –żebrowych , również jako przedłużenie rutynowego badania USG jamy brzusznej jest szybką i tanią metodą do oceny patologii płucnych, takich jak zapalenie płuc, obrzęk płuc, odma opłucnowa, astma oskrzelowa, POCHP, zatorowość płucna. W oddziałach OIT coraz częściej wykonuje się tego rodzaju badanie, które w 3 min (wg protokołu BLUE) będzie potrafiło nam odpowiedzieć na pytanie o przyczynę nagłego pogorszenia funkcji życiowych chorego przy jego łóżku (EMBU- emergency bedside ultrasound). USG w OIT ma również dodatkową zaletę – zmniejsza narażenie na promieniowanie jonizujące u chorych często badanych radiologicznie (zmniejsza skumulowaną dawkę promieniowania jonizującego). Badanie USG płuc ponadto przy detekcji obecności płynu w jamie opłucnowej pozawala na szybką ocenę jego struktury i szybkie podjęcie decyzji o wykonywaniu inwazyjnej procedury nakłucia jamy i opłucnowej z ewakuacją płynu lub założeniu drenażu przezskórnego.
Do ograniczeń USG płuc zalicza się obecnie zależność od umiejętności i doświadczenia operatora (choć krótkie szkolenie pozwala szybko osiągnąć umiejętność odróżnienia podstawowych patologii zagrażających życiu), trudności w różnicowaniu niedodmy od zapalenia płuc w populacji pacjentów pediatrycznych oraz ograniczenie zasięgu badania do przestrzeni bezpośrednio przylegających do jamy opłucnowej.
USG płuc jest szczególnie czułe i swoiste do oceny odmy opłucnowej oraz obrzęku płuc, ale w zasięgu badania nie leżą już głębiej położone struktury przywnękowe. Struktury wnęki płuc dostępne są natomiast w czasie obrazowania radiologicznego z użyciem RTG lub TK. Dlatego wykonywanie badań USG płuc połączonych łącznie z radiogramem daje więcej uzupełniających się wzajemnie informacji i poprawia naszą skuteczność kliniczną.
Technika badania – do pracy wykorzystujemy standardowe głowice krzywoliniowe oraz liniowe o częstotliwości 5-9 MHz oraz 7-12 MHz. Wyższa częstotliwość głowicy daje wyższą rozdzielczość obrazowania – co jest szczególnie przydatne u dzieci (mała średnica klatki piersiowej). Badanie dopplerowskie ma potencjał różnicowania litych zmian łagodnych od złośliwych położonych podopłucnowo- choć skuteczność takiego postępowania nie została dotąd potwierdzona, niemniej badanie dopplerowskie jest szczególnie cenne w różnicowaniu ropnia od ropniaka jamy opłucnowej. W ropniu – zbiorniku płynowym możemy znaleźć jeszcze tkankę płucną ulegającą martwicy z zachowanymi naczyniami krwionośnymi, które będą dostępne w badaniu. W ropniaku takiego zjawiska już nie będziemy dostrzegać. Głowicę USG przykładamy w kącie przeponowo-żebrowym w linii pachowej środkowej, przesuwamy ją wyżej w kierunku głowy skanując kolejne przestrzenie międzyżebrowe. Badanie powtarzamy w linii sutkowej i przymostkowej – obustronnie.
Fizyka sonografii płuc może się wydawać nieco bardziej skomplikowana od rutynowo stosowanej sonografii w USG jamy brzusznej i polega na ocenie linii opłucnej oraz artefaktów wtórnie powstających do badania opłucnej. W prawidłowych warunkach płuca w 99,9% wypełnione są powietrzem które odbija pionowo padające na nie ultradźwięki. Artefakt równoległego odbicia nazywamy fachowo rewerberacjami. Powstają one jako efekt zwielokrotnienia odbicia fali od linii opłucnej i od linii odbiornika głowicy. Na ekranie efekt taki prezentuje się jako wielokrotne linie równolegle (tzw. linie A) położone w tej samej odległości od linii opłucnowej. W ten sposób możemy wyobrazić sobie powietrzne płuco położone pod opłucną. Każde odstępstwo w tkance śródmiąższowej płuc, które będzie polegało na miejscowym zwiększeniu ilości płynu (naciek) lub sklejeniu pęcherzyków płucnych (konsolidacja) będzie powodowało odchylenia od rutynowego rysunku rewerberacji (linii A). Pogrubienie miąższu płucnego występujące np. w zapaleniu płuc lub obrzęku płuc będzie dawać na ekranie monitora tzw, linie B – położone prostopadle w stosunku linii A artefakty o wyglądzie „ogona komety”. W związku z tym zapalenie płuca lub inna konsolidacja umożliwi nam bezpośrednią wizualizację miąższu, pod warunkiem położenia jej podopłucnowego. Patologie muszą zatem dotykać linii opłucnowej, w przeciwnym razie nie będą rozpoznawane w USG. Niemniej większość patologii zagrażających życiu „dotyka” linii opłucnowej i przez to daje nam możliwość rozpoznania.
Obrzęk płuc jest stanem zagrożenia życia, w przebiegu którego dochodzi do zastoju krwi w krążeniu płucny, co powoduje przenikanie płynu do pęcherzyków płucnych. Przyczyną jest zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca, ostry zespół wieńcowy, ciężkie zapalenie płuc. Płyn gromadzący się podopłucnowo w przestrzeni międzyzrazikowej powoduje powstawanie licznych artefaktów typu B. W trzech kolejnych przestrzeniach, jeżeli liczba takich artefaktów przekroczy 3 w jednej przestrzeni międzyżebrowej – rozpoznajemy przewodnienie – i działamy wtedy adekwatnie klinicznie, forsując diurezę odpowiednią dawką diuretyków pętlowych. W badaniu przedmiotowym poza trzeszczeniami nad polami płucnymi, możemy wysłuchać świsty i furczenia nad oskrzelami – co jest spowodowane przekrwieniem biernym i obrzękiem śluzówki głównych dróg oddechowych.
RÓŻNICOWANIE i OCENA UZUPEŁNIAJĄCA PŁUC W USG
Odma opłucnowa to stan zagrożenia życia, które polega na występowaniu powietrza pomiędzy blaszkami trzewną i ścienną jamy opłucnowej. Badanie USG pod kątem wykluczenia odmy opłucnowej polega na obrazowaniu blaszek opłucnej – ich ruchów względem siebie (zjawisko slidingu) oraz obrazowaniu kinezy płuc w projekcji M-mode. W badaniu M-mode widzimy obraz jednowymiarowy ściany klatki piersiowej, linii opłucnowej oraz płuc. W warunkach prawidłowych ściana klatki piersiowej jest nieruchoma i daje obraz linii prostych równoległych względem siebie, opłucne mają poruszają się względem siebie nieznacznie. Płuco jako element ruchomy traci właściwość rysowania liniowego w projekcji M-mode i daje sygnał „rysunku piaszczystego”. Całość daje obraz na ekranie przypominający brzeg morza i piaszczystą plaże. W sytuacji odmy opłucnowej- kiedy to powietrze dostaje się do jamy opłucnowej – w projekcji M-mode nie będziemy mogli zauważyć ruchu kinetycznego płuc (powietrze w opłucnej jest nieruchome). Linie równoległe do siebie wypełnią wówczas cały niemal ekran aż „do dolnej krawędzi monitora”. Czułość USG w wykrywaniu odmy opłucnowej nawet miejscowej o niewielkim zasięgu to niemal 100%.
Płyn w jamie opłucnowej jest stosunkowo łatwy do rozpoznania. USG w sposób czuły i swoisty wykrywa nawet niewielką ilość patologicznego płynu. Złożony płyn wysiękowy może podsiadać przegrody łącznotkankowe, zwiększoną ziarnistość, opłucna jest dodatkowo pogrubiała. Prosty płyn przesiękowy jest zwykle anechogeniczny.
Zmiany zapalne wiążą się ze sklejaniem pęcherzyków płucnych (konsolidacje) oraz zajęciem tkanki śródmiąższowej. Zupełna konsolidacja powoduje zwątrobienie miąższu płucnego – płuco przypomina wyglądem tkankę wątrobową i można je obrazować w sposób bezpośredni w USG. Bronchogram (powietrzne światło oskrzeli) w zajętym zapalnie miąższu płucnego jest hiperechogeniczny. Małego stopnia infekcji płucne tworzą mały i hipoechogeniczny obszar usytuowany pod blaszką opłucnej.
Ropień (abscessus) to obszar płynowy o wyraźnym odgraniczeniu, możliwy do zbadania za pośrednictwem dopplera kolorowego i fali pulsacyjnej, w którym można obserwować fragmenty unaczynienia (pochodzące ze zmienionego zapalnie i martwiczo miąższu płucnego). Ropniak opłucnej jako echogeniczny obszar obejmujący jamę opłucnową jest zupełnie pozbawiony naczyń krwionośnych. Doppler kolorowy i pulsacyjny jest zatem pomocny w różnicowaniu ropniaka od ropnia płuc.
COVID-19 – jest chorobą wywołaną przez wirusa SARS-COV2, która wiąże się z naciekami zapalnymi tworzącymi się na terenie tkanki śródmiąższowej. Zapalenie tej tkanki powoduje jej pogrubienie – co będziemy mogli wykryć w czasie badania płuc głowicą krzywoliniową USG. Zidentyfikowano liczne artefakty B o zmiennym nasileniu, konsolidacje, nieregularności i pogrubienie opłucnej. Wysięk opłucnowy jest natomiast rzadko spotykany. Przylegające do blaszek opłucnej konsolidacje nacieku zapalnego będą dostępne w badaniu za pośrednictwem głowicy covex i liniowej.