Pomiar wątroby AP
W ułożeniu na plecach przykładamy głowicę pod prawym łukiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej. Po nabraniu powietrza przez chorego brzeg wątroby przesuwa się ku dołowi.
Pomiaru dokonujemy od przedniego brzegu do tylnego jak na załączonym skanie z badania.
Na zdjęciu widzimy linię pomiaru wymiaru AP wątroby, brzeg prawego płata wątroby, miąższ prawego płata wątroby, żyłę główną dolną, drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, fragment wnęki oraz lewego płata wątroby.
Kolejnym krokiem badania będzie obrazowanie przewodu żółciowego wspólnego, żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej, wreszczie pęcherzyka żółciowego. W tym celu można wyrzystać opcję przybliżenia obrazu i zmniejszenia głębokości obrazowania (opcja depth na konsoli aparatu).
W badaniu żyły wrotnej należy wykonywać pomiary od brzegu naczynia (od endotelium) do naprzeciwległego endotelim) najlepiej pod kątem prostym. Pomiary powyżj 15 mm mogą świadczyć o współistnieniu nadciśnienia wrotnego w przebiegu np. marskości wątroby. Wówczas do pogłębienia diagnostyki służy badanie dopplera żyły wrotnej. Niskie prędkości pomiarowe nad żyłą wrotną sugerują nadciśnienie wrotne. Ubytek wypełnienia w żyle wrotnej w badaniu color doppler lub przepływ monofazowy o niskiej prędkości świadczy o zakrzepicy żyły wrotnej i wymaga dalszej pogłębionej diagnostyki. W prezentowanym zdjęciu powyżej- od przodu od żyły wrotnej znalazłęm zmianę ogniskową o wzmożonej echogeniczności odpowiadającej małem naczyniakowi (haemangioma).
Pęcherzyk żółciowy
jest w USG bezechową strukturą o gruszkowatym kształcie, który obrazujemy w podobnej projekcji jak wymiar AP wątroby. Głowica konweksowa zlokalizowana jest pod prawym łukiem żebrowym. Przy nabraniu powietrza przez chorego położenie głowicy może być skorygowane w prawo lub w lewo z niewielką rotacją. Jest to spowodowane zmiennością położenia anatomicznego pęcherzyka żółciowego, U kobiet w ciąży ułożenie może być nieco powyżej klasycznej lokalizacji z uwagi na wysokość położenia dna macicy w zaawansowanej ciąży. U pacjentów szczupłych z kolei pęcherzyk żółciowy może być położny nieco niżej (z uwagi na asteniczną budowę ciała). Ektopowo pęcherzyk znajduje również lokalizację w miednicy małej. Na powyższym skanie uwidoczniliśmy pęcherzyk żółciowy w wymiarach w osi długiej 70 mm , w wymiarze poprzecznym 34 mm.
Pęcherzyk żółciowy bywa również zagięty w okolicy dna lub trzonu, co powoduje utrudnienie oceny jego światła, zwłaszcza przy podejrzeniu objawowej kamicy. W czasie badania możemy przemieścić badanego do pozycji na lewym boku. Wówczas odgina się trzon pęcherzyka ukazując jego światło. Manerw ten pozwala na ocenę ujścia i odnalezieniu złogu. Zagięty pęcherzyk daje wrażenia obecności przegród w jego świetle. Prawdziwa przegroda pęcherzykowa występuje natomiast niezwykle rzadko.
Pęcherzyk żółciowy oceniamy w dwóch płaszczyznach podłużnej i poprzecznej z przyłożenia głowicy podżebrowego i międzyżebrowego na głębokim wdechu. Prawidłowe wymiary nie powinny przekraczać 80-120 mm długości i 40-50 mm szerokości. Grubość ściany jest istotnym parametrem przy ewentualnej ocenie zapalenia ściany. Prawidłowy wymiar szerokości ściany nie jest większy niż 3-4 mm.
W zaciemnionym pomieszczeniu czasami nie jesteśmy w stanie zobaczyć blizny po cholecystektomii. Przed badaniem warto zatem zebrać wywiad pod kątem przebytych operacji abdominalnych. Agenezja pęcherzyka żółciowego jest wariantem występującym niezwykle rzadko, dlatego przy braku możliwości obrazowania w pierwszych minutach badania , nie należy się poddawać, tylko poszukać pęcherzyka w jego ektopowych wariantach anatomicznych.
Na tylnej ścianie pęcherzyka żółciowego często obrazujemy artefakty ogona komety – są to zazwyczaj artefakty pochodzenia dwunastniczego.
Optymalna częstotliwość głowicy konweksowej przy obrazowaniu pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych to 5 MHz.
Przewód żółciowy wspólny (PŻW)
jest główną drogą odpływu żółci z pęcherzyka żółciowego. Pomiaru dokonujemy w sytuacji gdy mamy projekcję w osi długiej. W prawidłowych warunkach PZW znajduje się od przodu od żyły wrotnej. Z uwagi jednak na częstą zmienność położenia tętnicy wątrobowej należy wykorzystać do oceny bramkę dopplera kolorowego. Tętnica wątrobowa kontrastuje się wówczas jako naczynie, przewód żółciowy pozostaje anechogeniczny. Pomiaru dokonujemy od ściany do ściany. W warunkach prawidłowych szerokość PZW nie powinna przekraczać 6-8 mm. U chory po cholecystektomii występuje czasami workowate poszerzenie przewodu do 8,5 mm szerokości i nie jest to patologia, należy jednak dokładnie prześledzić przewód – oczywiście w miarę możliwości pod kątem występowania kamicy przewodowej.
Śledziona
Pomiaru śledziony dokonujemy w osi długiej i krótkiej. Oś krótka obejmuje linię od bieguna górnego do dolnego. Śledziona w warunkach prawidłowych jest jednorodna o nieco wyższej echogeniczności od wątroby oraz wyraźnie wyższej echogeniczności w porównaniu do kory nerki. W dzieci i młodzieży można spotkać wariant niejednorodny przypominający maskowanie zebry lub pasy tygrysa. Śledziona ma kształt półksiężycowaty , od strony przepony jest gładka, od strony wnęki zawiera naczynia krwionośne – tętnicę i żyłę śledzionową.
Przewód Wirsunga
Jest głównym przewodem wyprowadzającym treść trzustkową do dwunastnicy. Pomiaru dokonujemy w osi długiej, W warunkach prawidłowych szerokość przewodu nie powinna przekraczać 3 mm. Na głębokim wdechu zmienność szerokości wynosi 1,3 mm. Badanie pomiaru wykonujemy między echami wewnętrznymi ścian. Najszersze światło przewodu występuje w jefgo ujściu w XII-cy ( w obrębie głowy) i zwęża się w trzonie i jest prawie niewidoczne w ogonie. Klasycznie do oceny wykorzystujemy głowicę konweksową o częstotliwości 2- 5 MHz.
Żyła wrotna
Odpowiada za dopływ krwi z krążenia jelitowego do wątroby i w 70% odpowiada za ukrwienie wątroby. W warunkach prawidłowych jej szerokość nie powinna przekraczać 11 mm +/- 2 mm. Prędkość przepływu krwi zależy od BMI i jest zależna także od fazy oddechowej.
Szerokość żyły wrotnej nie koreluje z nadciśnieniem wrotnym, choć przy wartościach powyżej 15 mm obserwujemy objawy gastropatii wrotnej i żylaki przełyku w panendokopii. Prawidłowa prędkość przepływu naczyniowego wynosi 16-40 cm/sek.
W nadciśnieniu wrotnym obserwujemy:
– spadek prędkości przepływu V max < 16 cm/sek,
– odwrócenie przepływu,
– poszerzenie średnicy naczynia,
– rekanalizację żyły pępkowej.
Angiologia w badaniach abdominalnych USG
Tętnica wątrobowa
– to naczynie zaopatrujące wątrobę pochodzące z pnia trzewnego. W czasie badania można wykonać badanie dopplerowskie z oceną wskaźnika RI, który w warunkach prawidłowych wynosi 0,55-0,81.
RI= (PSV-EDV)/PSV
gdzie:
PSV – maskymalna prędkość szczytowa uzyskana w widmie przepływu
EDV – prędkość końcowo-rozkurczowa.
Podwyższone wskaźniki RI występują:
– w marskości wątroby,
– chorobie Graft Versus Host (GVHD) po przeszczepie,
– w przebiegu przewlekłego zapalenia wątroby,
Obniżone wskaźniki RI w tętnicy wątrobowej występują:
– w zdarzeniach pourazowych,
– w miesjcu anastomozy AA (tętniczo-tętniczej) przeszczepionego narządu,
– w marskości wątroby powikłanej nadciśnieniem wrotnym.
Tętnica krezkowa górna
– jest jednym z głównych naczyń trzewnych zaopatrujących przewód pokarmowy,
– do oceny wykorzystujemy wskaźniki oporu naczyniowego – indeks RI oraz indeks pulsacji PI
– do obliczenia wskaźnika PI wykorzystujemy:
pomiar prędkości szczytowej PSV i końcoworozkurczowej EDV oraz prędkość średnią, wg relacji jak niżej:
PI= PSV-EDV/ (v średnia)
jak widzimy indeks pulsacyjny jest indeksowany średnią prędkością cząstek mierzoną w bramce dopplera fali pulsacyjnej PW
– RI oraz PI są wskaźnikami oporu naczyniowego. Tętnia krezkowa ma zmienne właściwości jeżeli chodzi o opór naczyniowy. W okresie poposiłkowym dochodzi do zmniejszenia oporu naczyniowego – co jest związane z przedłużeniem fazy końcoworozkurczowej (zwiększenie ukrwienia przewodu pokarmowego). W okresie między- posiłkowym naczynie jest wysokoporowe i w badaniu dopplera fali pulsacyjnej ma spektrum trójzałamkowe.
Do pomiaru prędkości i oporów wykorzystujemy bramkę dopplera pulsacyjnego PW, szerokość bramki nie powinna przekraczać 2 mm, natomiast kąt insonacji 60 st.
Zastosowanie pomiarów w klinice jest dość wąskie. Poszukujemy zwężeń , w przypadkach gdy u choregi występują objawy niedokrwienia (angina abdominalis).
Analiza stenozy naczynia krezkowego.
Przy zwężeniu rzędu 50% średnicy naczynia prędkość V max przekracza 300 cm/sek. Przy zwężeniu 70% naczynia dochodzi do wzrostu prędkości szczytowej ponad 400 cm/sek. Prawidłowa prędkość przepływu w naczyniu wynosi < 125 cm/sek.
Norma V max (PSV) t. krezkowa = 125 cm/sek
Tętnica krezkowa dolna ma nieco niższe wartości prędkości szczytowych nieprzekraczające 100 cm/sek. Istotna stenoza występuje przy pomiarach rzędu > 250 cm/sek.
Nerki w badaniach USG.
Nerki leżą w przestrzeni zaotrzewnowej. Do uzyskania projekcji wykorzystujemy głowicę konweksową o częstotliwości 5 MHz. Znacznik powinien być ustawiony w kierunku dogłowowym. Oś długa głowicy powinna być równoległa z linią pachową tylną. Do pomiarów wykorzystujemy 3 parametry:
– grubość (cm),
– szerokość (cm),
– długość (cm).
Pomiarów warto dokonywać w projekcji na nerkę ale zawierającą także cienie żeber, wówczas można uzyskać maksymalny wymiar głowowo-doogonowy.
Po odpowiednim ustawieniu znaczników na ekranie monitora pojawiają się 3 pożądane parametry planimentryczne. Aby uzyskać objętość nerki wykorzytsujemy skórcone równanie elipsoidy:
V (obj.) = (długość x szerokość x grubość) x 0,49 ml (cm3)
Zakres normy dla objętości nerki to 80-200 ml. Szerokość kory nie powinna być mniejsza niż 13-14 mm.
Kora jest hipoechogeniczna w porównaniu do zatoki. Piramidy nerkowe są tworami zawierającymi pętle Henlego i w badaniu sonograficznym mają obniżoną echogeniczność. Zatoka nerki zawiera tkankę łączną, naczynia główne tętnicę i żyłę, spływ miedniczki. Wraz z wiekiem szerokość kory podlega procesowi inwolucji. Wielkość nerek jest niezależna od płci. Jest natomiast zależna od wieku i wzrostu i masy ciała.
U chorych otyłych, kiedy ocena jest trudniona, możemy wspomagać się THI – obrazowaniem harmonicznym.
Ocena tętnic nerkowych.
Wymaga dobrego przygotowania. Przed badaniem warto być na czczo nieco dłużej – około 8 godzin i na kilka dni przed badaniem unikać pokarmów wzdymających. Obrazowanie naczyń nerkowych polega na wstawieniu bramki dopplera kolorowego, następnie PW w miejscu widocznego naczynia. Kąt insonacji nie powinien przekraczać 60 st. Widoczny przepływ naczyniowy jest niskooporowy. PSV jest większe od EDV, a wskaźnik oporu naczyniowego mieści się w przedziale 0,55-0,71.
RI jest głównym parametrem służącym do oceny naczynia nerkowego. U osób starszych może przekraczać nieznacznie wartość 0,7. Ocenę należy przeprowadzić na całej długości naczynia. Konieczne jest również dobre zobrazowanie tętnic międzypłatowych. W obrębie jednego naczynia wynik może być zmienny.
Do najczęściej rozpoznawanych patologii należą miażdżycowe zwyrodnienie tętnic oraz dysplazja włóknisto-mięśniowa.
W celu lepszego obrazowania możemy ułożyć chorego na bokach. Tętnicę nerkowe oceniamy w projekcjach podłużnej, poprzecznej oraz skośnej.
Celem identyfikacji zwężenia istonego należy wykonać pomiaru prędkości szczytowych i końcowo-rozkurczowych,
przyjmujemy, że istotne zwężenie to takie , które wynosi > 60 % średnicy naczynia. Wówczas PSV >200 cm/sek i EDV > 150 cm/sek.
Wskaźnik RAR pokazuje informacje o relacji prędkości szczytowej w aorcie brzusznej do prędkości szczytowej w tętnicy nerkowej. Istotne zwężenie występuje powyżej wartości RAR>3.
RAR= PSV Ao/ PSV t. nerkowa i N< 3,0
Wyrostek robaczkowy
Jest ślepą wypustką kątnicy o warstowej budowie ściany, wykazuje zmienne położenie. Zazwyczaj obraz wyrostka odnajdujemy nad prawym talerzem biodrowym w punkcie McBurneya. W warunkach fizjologicznych może nie być widoczny (przysłonięcie przez gazy jelitowe kątnicy). W przypadku zapalenia ściany – dochodzi do poszerzenia światła powyżej 6 mm i pogrubienia ściany > 3 mm. Możliwy jest również odczyn otrzewnowy dookoła zmienionego zapalnie wyrostka (mikroperforacja ścian). Często obserwujemy również u chorych dorosłych hiperechogeniczny kamień kałowy- nierzadko dający cień akustyczny i zamykający światło wyrostka.
Skan wyżej: zapalenie wyrostka robaczkowego. Poszerzone światło wyrostka z pogrubieniem ściany, dookoła odczyn zapalny w otrzewnej, kamień kałowy w świetle wyrostka.