Streszczenie
Tętniakiem nazywamy patologiczne poszerzenie aorty brzusznej powyżej 30 mm w pomiarze w osi długiej. Powstaje najczęściej jak powiłanie miażdżycy naczyń krwionośnych i nadciśnienia tętniczego. Szczyt zachorowania przypada u mężczyzn po 65 roku życia , szczególnie u osób nadużywających nikotyny lub chorujących na cukrzycę typu 2. Diagnostyka USG odpowiada za wstępne ustalenie rozpoznania, pogłębienie i doprecyzowanie osiągamy dzięki angio-CT. W badaniu USG skupiamy się na ocenie szerkości tętniaka, ocenie skrzepliny, krwiaka zaotrzewnowego, rozwarstwieniu ściany.
Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, skrzeplina przyścienna, rozwarstwienie aorty, ocena tętniaka w USG
Definicja.
Tętniakiem aorty brzusznej nazywamy patologiczne poszerzenie ściany aorty powyżej 30 mm w wymiarze mierzonym od przydanki do przydanki w osi długiej naczynia.
Badanie rozpoczynamy od uzyskania rutynowej projekcji w nadbrzuszu środkowym ze znacznikiem głowicy konweksowej ustawionej pod kątem 90 stopni w stosunku do linii pośrodkowej ciała.
Uzyskujemy w ten sposób przekrój aorty w osi krótkiej. Możemy w tym momencie badania wstępnie ocenić grubość ściany poprzez pomiar planimetryczny w płaszczyźnie 2-wymiarowej. W badaniu dopplera znakowanego kolorem uzyskujemy obraz poruszającej się krwi w naczyniu zgodny z akcją skurczową lewej komory. W dalszej kolejności przesuwamy głowicę ustawioną jak opisano wyżej wzdłuż linii pośrodkowej ciała w kierunku pępka aż do rozdwojenia aorty brzusznej na tętnice biodrowe wspólne. W ten sposób szybko możemy przeskanować aortę brzuszną pod kątem ewentualnych nieprawidłowości, takich jak m.in. tętniaki.
Aspekty techniczne badania.
Klasycznie pomiaru aorty brzusznej (średnica naczynia) warto wykonywać w osi długiej naczynia. Wynika to ze zmienności przebiegu aorty brzusznej. W sytuacji kiedy aorta ma kręty przebieg i wykonujemy pomiar planimetryczny w osi krótkiej naczynia możemy przeszacować szerokość naczynia co wynika z ustawienia aorty wzdlędem głowicy. Unikamy tego błędu wtedy , gdy ustawiamy głowicę wzdłuż naczynia w osi długiej (poprzez skręcenie głowicy- rotating o 90 stopni). Pomiaru średnicy naczynia możemy wykonać na 2 sposoby. Pierwszy od endotelium do naprzeciwległego endotelium, lub od warstwy zewnętrznej (przydanki) do przeciwległej przydanki. Rutynowo przyjmujemy pomiar od warstwy zewnętrznej. W opisie warto zaznaczyć jakiego sposobu pomiaru dokonaliśmy w czasie badania, a dokumentacji fotograficznej wydrukować odpowiedni skan z ułożonymi odpowiednio znacznikami. Unikamy w ten sposób zbędnych nieporozumień, a zlecający badanie będzie miał jasność w jaki sposób analizowaliśmy dany odcinek naczynia.
Zdjęcie powyżej: Aorta brzuszna w USG adbominalnym, projekcja w nadbrzuszu środkowym, naczynie w osi długiej, znaczniki ułożone na granicy zewnętrznej naczynia (“od przydanki do przydanki”).
Epidemiologia.
Tętniak aorty brzusznej dotyczy głównie mężczyzn po 65 roku życia z wywiadem nadciśnienia tętniczego, rozpoznaną miazdżycą naczyniową, nikotynizmem. Częstość rośnie również jeśli wśród schorzeń towarszyszących jest cukrzyca typu 2.
Wymiary tętniaka należy kontrolować u chorych , u których już postawiliśmy rozpoznanie. Niebezpieczeństwo pęknięcia występuje z częstością około 50% w przypadku, gdy średnica w najszerszym miesjcu wynosi 60 mm.
Powstawanie skrzeplin.
W obrębie zmienionego tętniakowato naczynia (np. aorty brzusznej) przepływ krwi jest turbulentny, a ściana jest uszkadzana przez mechaniczny wpływ nadciśniania jak i turbulentny przepływ tętniczy. Endotelium naczyniowe podlegające erozji odsłania czynnik tkankowy , który może inicjować aktywację kaskady krzepnięcia w drodze szlaku wewnątrzpochodnego. Rozwijająca się skrzeplina przylega do ściany naczynia i może być potencjalnym źródłem powikłań zakrzepowo-zatorowych. W obrębie tętniaka skrzeplina może tworzyć kanał rzekomy, przez który przepływa krew. Przepływ możemy uwidocznić za pomocą klasycznego dopplera kolorowego lub w czasie badania z podaniem środka kontrastowego SonoVue (CEUS).
Pęknięcie tętniaka, zwłaszcza o wymiarach przekraczających 55 mm średnicy może nastąpić w pracowni sonograficznej lub na oddziale intensywnej terapii, objawami są naczęściej silny ból brzucha i spadek ciśnienia tętniczego, sytuacja taka obarczona wysoką śmiertelonością. Interwencja chirurgiczna potrzebna jest wówczas natychmiastowo. W warunkach pracy w izbach przyjęć naszych szpitali transport medyczny ma dużą bezwładność i tempo dostarczenia takiego chorego do miejsca docelowego na sali operacyjnej, gdzie operatorem jest chirurg naczyniowy jest zbyt wolne. Nie bez znaczenia jest również trudność diagnostyczna w rozpoznaniu pęknięcia aorty oraz nadal zbyt niski dostęp do sprzętu USG w warunkach izb przyjęć i SOR.
Pozostałe aspekty diagnostyczne.
Ważną rolę w ocenie tętniaka aorty brzusznej w badaniach USG jest ocena przecieku do sąsiednich tkanek. W opisie badania warto podawać rozmiary tętniaka, stosunek do tętnic nerkowych, ewentualne przechodzenie w obręb bifurkacji w tętnice biodrowe wspólne. Ocenę w części dolnej jamy brzusznej ściany aorty można poprawić zmieniając kąt nachylenia głowicy i przeunąć ją w kierunku w lewo. Omijamy wtedy artefakty pochodzące z gazów jelitowych.
Należy ocenić dodatkowo przestrzeń zaotrzewnową pod kątem powstawania krwiaka zotrzewnowego jako powikłanie nieszczelności ściany tętniaka aorty brzusznej, pomocne w tym przypadku może być zastosowanie CEUS.
Pismiennictwo:
1. Bates J. Abdominal Ultrasound, How, Why and When, Leed UK, 2011