USG żył kończyn dolnych- rozpoznanie zmian zakrzepowych

Zakrzepica żył głębokich najczęściej dotyczy żył udowych głębokich i podkolanowych. Aby doszukać się takiego rozpoznania musimy zapoznać się najpierw z anatomią żył kończyn dolnych. Poniżej pachwiny na przednio-przyśrodkowej powierzchni uda, kilka cm od brzegu przyśrodkowego uda znajduje się projekcja ukierunkowana na obrazowanie żyły udowej wspólnej (ang. CFV – common femoral vein). Średnica tego naczynia jest nieco większa od średnicy jednoimiennej tętnicy o kilka mm i charakteryzuje się wysoką w stosunku do jednoimiennej tętnicy podatnością na kompresję głowicą. Przy niewielkim wysiłku jesteśmy w stanie całkowicie zamknąć naczynie dociskając ją „w kierunku kozetki”. Badanie kolorowego dopplera umożliwia nam zobrazowanie kierunku przepływu krwi przez badane naczynie. W warunkach fizjologicznych – prawidłowych żyła kontrastuje się w całości, a przy wstawieniu bramki dopplera fali pulsacyjnej (PW) można uwidocznić przepływ żylny zmienny w fazie oddechowej o falistym kształcie. Przy cofaniu się krwi w stronę dolnych partii kończyny na wzorze rysowanym przez dopplera rysuje w się przepływ wsteczny – przeciwny w stronę przepływu dosercowego. W granicach normy czas tego przepływu nie przekracza 1,5 sekundy.

Do żyły udowej wspólnej CFV uchodzi długa i szeroka w jej końcowym odcinku żyła odpiszczelowa (GSV) biegnąca z regionów kostki przyśrodkowej przez podudzie, całą długość uda i kończy swój przebieg w CFV, tuż pod pachwiną. Ujście „blokowane” jest przez delikatne płatki aparatu zastawkowego. Ujście GSV do CFV jest szczególnie istotne w kontekście przewlekłej niewydolności żylnej. Zastawka ta jest bowiem delikatną strukturą, narażoną na procesy zwyrodnieniowe.

Obrazowanie GSV i CFV polega na przyłożeniu do opisanej lokalizacji głowicy liniowej o wysokiej częstotliwości. Współczesne aparaty sonograficzne dysponują szeroką gamą gotowych do użycia presetów (opcji obrazowania) dostosowanych do badania żył zarówno powierzchownych jak i głębokich. W starszej generacji aparatach Hitachi i innych (lata 2010-2016) do wyboru opcji obrazowania użyjemy przycisku „preset” umieszczonego na klawiaturze konsoli głównej. W nowych aparatach marki GE i nie tylko (2015-2023) wykorzystano do wybierania opcji obrazowania praktyczne tablety umieszczone pod ekranem głównym. Na nich umieszczone są dotykowe przyciski służące do szybkiego wybierania presetów.

Dany preset ma dostosowane do obrazowania gotowe i ustawione już przez producenta lub dystrybutora parametry wzmocnienia akustycznego (gain), ogniskowania wiązki (focus), opcji dodatkowych, takich jak wiązka skrzyżowana (cross beam) oraz THI – obrazowanie harmoniczne. Jeżeli poszukujemy dobrego presetu do obrazowania żył głębokich warto jest poszukać opcji – „vein” lub „carotid”. Wybierając te ustawienia tło wokół naczyń ciemnieje, a krawędzie obrazowanych naczyń „wyostrzają się” – co ułatwia nam ich ocenę anatomiczną oraz obrazowanie dopplerowskie.

Jeżeli obrazujemy żyłę głęboką uda kilka cm poniżej ujścia GSV do CFV w presecie „vein” poszukiwana żyła znajdzie się na dolnej krawędzi monitora, ze względu na głębokie anatomicznie położenie – co będzie dla nas niewygodne do praktycznej oceny naczynia. Jeżeli nie chcemy sami dostosowywać obrazu ręcznie- możemy się posłużyć presetem „brzusznym” głowicy liniowej (ang. abdominal). W tej opcji zapisane parametry nastawione są na większą głębokość obrazowania – wiązka głowicy liniowej penetruje klika dodatkowych centymetrów w głąb kończyny, co jest szczególnie ważne w technicznym aspekcie oceny żyły głębokiej uda (DFV- deep femoral vein). Tracić będziemy natomiast na ostrości obrazu, ale to akurat w diagnostyce zakrzepicy będzie miało dla nas mniejsze znacznie. Istotne jest natomiast w jaki sposób zachowywać się będzie naczynie żylne udowe głębokie (DFV – deep fermoral vein) w odpowiedzi na ucisk ręką badającego.

Świeża skrzeplina, która pojawiła się nagle w naczyniu jest echo-ujemna, zatem nie pokaże się na ekranie monitora. Jesteśmy w stanie jednak potwierdzić jej obecność w sposób pośredni, ponieważ przy ucisku na badane przez nas naczynie żylne – żyła ta będzie niepodatna, ponieważ wypełniona jest zawartością. Testując uciskowo żyły głębokie staramy się ocenić co kilka cm światło żyły pod kątem skrzepliny na jej przebiegu od pachwiny do dołu podkolanowego.

W dole podkolanowym możemy obserwować kilka istotnych kliniczne żył – podkolanową, ujście żyły odstrzałkowej do podkolanowej oraz układ żył perforujących. Każde z nich będzie wymagało od nas oceny w teście uciskowym. Żyła podkolanowa również należy do układu żył głębokich, a potencjalna zakrzepica w jej świetle może potencjalnie wikłać się zatorowością płucną

Zdjęcie poniżej przedstawia dół podkolanowy , w centralnej części zdjęcia uwidoczniono żyłę podkolanową oraz ujście żyły VSP – odstrzałkowej. Światło naczynia jest hipoechogeniczne – brak przepływu w badaniu dopplera. Średnica naczynia nie zmienia się pod wpływem ucisku głowicą.

Zdjęcie powyżej. Projekcja w przyśrodkowej powierzchni uda – CFV – żyła udowa wspólna. GSV- żyła odpiszczelowa.

Zdjęcie powyżej. Projekcja na żyłę udową głęboką

– deep femoral vein (DFV)

Zdjęcie powyżej. Dół podkolanowy – PV: żyła podkolanowa, PA – tętnica podkolanowa. Stopniowy ucisk – na tę okolicę służy wykluczeniu zakrzepicy żylnej.

Rozpoznawanie zakrzepicy żylnej. Notatka.

W czasie badania „point of care” do szybkiego wykluczenia zakrzepicy żylnej (DVT) wykorzystujemy głowicę liniową- umieszczamy ją w okolicy pachwinowej- poniżej więzadła pachwinowego oraz w dole podkolanowym.
Najważniejszymi punktami anatomicznymi w tych badaniach to: żyła udowa powierzchowna i głęboka , żyła odpiszczelowa oraz ujście żyły odstrzałkowej, żyły perforujące i żyła podkolanowa.
W zakrzepicy żylnej ostrej obserwujemy zniesienie podatności naczynia na ucisk, czyli kompresję głowicą. Używając nieznacznej siły – uciskając naczynie – nie widzimy jego zapadania się. Świeżo powstała skrzeplina wewnątrz naczynia jest echo-ujemna i nie jesteśmy w stanie jej zobaczyć bezpośrednio.
Przewlekła zakrzepica może ulegać rekanalizacji, powstaje wokół niej również krążenie oboczne. Napływ włóknika powoduje zwiększenie echogeniczności skrzepliny – co można już obserwować bezpośrednio.